PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
KELURAHAN KUBANG JAYA
KECAMATAN SIAK HULU
Kubang Jaya, Kec. Siak Hulu, Kab. Kampar, Riau, 28284
SURAT KETERANGAN TELAH MENIKAH
Nomor : 091/SK-M-SB/II/2025
Kelurahan Kubang Jaya, Kecamatan Siak Hulu, Kabupaten Kampar, dengan ini menerangkan
bahwa:
Nama Lengkap : TARMIZI (Suami)
Tempat/Tgl. Lahir : Teratak Buluh, 03-05-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sekolah, Gg. Mda RT.002 RW. 013
Nama Lengkap : ROHAYANI (Istri)
Tempat/Tgl. Lahir : Kubang, 05-02-1979
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sekolah, Gg. Mda RT.002 RW. 013
Adalah benar telah menikah secara agama Islam di daerah Kelurahan Kubang Jaya
Kecamatan Siak Hulu Kabupaten Kampar pada tanggal 19 Desember 2012 yang dilakukan
oleh Pemuka Agama Kelurahan Kubang Jaya.
Demikian surat keterangan ni diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
DIKELUARKAN DI : KAMPAR
PADA TANGGAL : 07-07-2025
H. TARMIZI, HB
NIP. 126311332 194501 1 2 02