mat .............................
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN SUKA MAJU
DESA SUKA SUKA
Alamat : Dsn. Basaba Ds. ............................. Kec. ............................. Kab. Sampang
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 119 /434.508.04/2025
Yang bertanda tangan di bawah ini, Pj.kepala DESA Suka Suka
KECAMATAN Suka Maju Kabupaten Sampang dengan ini menerangkan
bahwa :
1. Nama : SALEH AHMAD SALMEN BIN MUNEF
Tempat / tgl lahir : Jeddah, 07-11-1970
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : Yaman
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jeddah
2. Nama : WASIYAH
Tempat / tgl lahir : Sampang, 27-12-1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : DESA Suka Suka Kec. ............................. Kab.
Sampang
Berdasarkan dari data yang dilampirkan berupa Foto Copy Akte Nikah
orang tersebut di atas benar-benar melaksanakan pernikaha di DESA Suka
Suka Kec. ............................. Kab. Sampang pada Hari Sabtu Tanggal 22
Nopember 1977 dengan No. Akte Nikah. 206/13/XI/1977.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.
............................., 29 April
2025
Mengetahui,
Camat ............................. Pj. Kepala DESA Suka Suka
............................................. .............................
Pembina (IV/a) NIP. 19790214 200701 1 005
NIP. .............................................