PERMOHONAN BANTUAN DANA

*
PEMBANGUNAN JALAN MAKADAM
*
PE
DESA PAJERUAN
KECAMATAN KEDUNGDUNG
KABUAPATEN SAMPANG *
P
R
O
P
APBD PROVINSI
O
JAWA TIMUR S
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
A
“ABU WAKIN” L
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG *
KABUPATEN SAMPANG

TAHUN 2O22
*
*
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

Sampang, 12 Januari 2022

Nomor : 005/PKM.AW/I/2022 Kepada:

SIFAT : PENTING Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 Arsip Jl. Pahlawan 110
Prihal : Permohonan Bantuan Dana DI-
Pembangunan Jalan Makadam SURABAYA

Assalamualaikum Wr Wb.

Segala puji dan syukur kehadiran Allah SWT atas semua rahmat dan karunianya.
Sholawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Mohammad SAW amin ya
robbal alamin

Dalam rangka mewujudkan pembangunan di tingkat Desa khusunya dalam bidang

infrasturktur dan Sarana Kesehatan pedesaan yang dapat menunjang aktifitas masyrakat
desa baik yang mempunyai mata pencarian petani, buruh, pedagang dan lain-lain. Maka dari
itu di perlukan adanya fasilitas sarana dan prasarana yang memadai untuk kelancaran
kegiatan trasportasi , kesehatan dan Pangan.

Suhubung dengan hal di atas, perlu kami beritahukan bahwasannya kondisi jalan dan
sarana Kesehatan yang ada di Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung Kabupaten Sampang
yang mana kondisinya sangat memprihtainkan karena masih belum tersentuh program
pembangunan pendukung jalan / pemeliharaan jalan dan Sarana Kesehatan diperlukan
adanya penanganan segera.

Berkenan dengan hal di atas dan mengingat dengan kebutuhan penaganan yang
sangat mendesak, maka kami atas nama kepala Desa Pajeruan dan masyarakat Desa
Pajeruan Kecamatan Kedungdung Kabupaten Sampang dengan ini kami memohon kepada
Ibu Gubernur Jawa Timur berkenan untuk memberikan dana guna pembangunan Jalan
Makadam yang di maksud dengan perkiran anggaran dana ± Rp 400000000 (Empat Ratus
Juta Rupiah)

Demikian untuk menjadi maklum dan atas perhatianya kami ucapkan banyak terima
kasih.

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

SATURAH WAKIN
 PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA PEMBANGUNAN JALAN MAKADAM
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG

(I)
PENDAHULUAN
Jalan atau sarana Kesehatan dan pangan sebagai salah satu yang merupakan urat
nadi kehidupan masyarakat, mempunyai peranan penting dalam usaha pengembangan dalam
kehidupan berbangsa dan bernegara. Dalam rangka tersebut jalan atau sarana Kesehatan
dan pangan mempunyai peranan penting dalam mewujudkan sasaran pembangunan,seperti
pemerataan pembangunan dan hasil-hasilnya. Pertumbuhan ekonomi dan perwujudan
keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Pembangunan jalan atau sarana Kesehatan dan
pangan dalam rangka pemenuhan kebutuhan masyarakat atas angkutan barang dan jasa
(oramg) yang aman, nyaman dan berdaya guna benar-benar akan di rasakan manfaatnya.
Jalan sebagai system transportasi diantara proses produksi dan pasar konsumen.

(II)
KONDISI OBJEKTIF
Secara keseluruhan kondisi Jalan Makadam yang ada di Desa Pajeruan yang
merupakan jalan atau sarana Kesehatan dan pangan desa yang menghubungkan Desa
Pajeruan Dengan desa sekitarnya. Jalan atau sarana Kesehatan dan pangan yang ada di Desa
Pajeruan dapat di kategorikan sangat memprihatinkan karena belum tersentuh program
Penahan jalan sehingga dapat di lalui program pengerasan jalan serta banyak terjadi
kubangan air dan longsor di jalan terlebih di saat musim hujan dan perlu adanya
penanganan dengan segera, mengingat pentingnya jalan tersebut bagi masyarakat setempat
sebagai sarana trasnportasi.
Agar aktifitas masyarakat setempat dapat di lakukan dengan lancar terutama dalam
bidang transportasi, maka di perlukan pembangunan pendukung atau pengerasan jalan
sehingga dapat di lalui oleh berbagai macam kendaraan yang mengangkut hasil pertanian
ataupun pengguna jalan sehingga dapat di lalui oleh berbagai macam kendaraan yang
mengangkut hasil pertanian ataupun pengguna jalan lainya terutama di musim hujan.

(III)
TUJUAN
Untuk meningkatkan taraf kehidupan masyarakat Desa Pajeruan Kecamatan
Kedungdung Kabupaten Sampang di perlukan adanya jalan yang baik dan layak dilewati atau
sarana Kesehatan dan pangan sehingga dapat memperlancar sarana dan prasana
transportasi dan tersedianya sarana Kesehatan yang memadai.
 (IV)
TARGET
1. Tersedianya fasilitas sarana dan prasarana jalan atau sarana Kesehatan dan pangan
yang memadai untuk kelancaran transportasi masyarakat dan fasilitas kesehatan yang
memadai.
2. Terpenuhi kenyamanan dan keamanan dalam perjalanan
3. Dapat meningkatkan taraf hidup masyarakat setempat.
(V)
BUDGET ANGGARAN
Dana yang di butuhkan ± Rp 400000000 (Empat Ratus Juta Rupiah)

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

SATURAH WAKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA PAJERUAN
Jl. Raya Pajeruan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PAJERUAN

KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG
Nomor: ….........................................

TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG
KEPALA DESA PAJERUAN
Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan adanya perubahan struktur Organisasi
Pemerintah Kelurahan / Desa dan perubahan Beperapa ketentuan
terkait dengan kelompok masyarakat (pokmas) Kelurahan / Desa,
maka di pandang perlu untuk membentuk suatu kelompok masyarakat
(pokmas) yang berfungsi membantu kelancaran tugas-tugas
pemerintah Kelurahan / Desa.
b. Bahwa untuk kelancaran tugas-tugas sebagaimana di maksud dalam
huruf a di pandang perlu untuk membentuk Kelompok masyarakat
(pokmas) yang di beri nama dan di tetapkan dengan keputusan Kepala
Keluraha/ Desa
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 09 Tahun 2015 Tentang Pemerintah Daerah
2. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 Tentang Perimbangan
Keuangan Antara Pemerintah Pusat Dan Perintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 2014 Tentanng Keluraha/Desa
4. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan
Transmigrasi Nomor 7 Tahun 2021 Tentang Prioritas Penggunaan
Dana Desa Tahun 2022.
5. Peraturan Kementerian Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 77 Tahun
2020 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
6. Peraturan Bupati (PERBUP) Nomor 51 Tahun 2019 kedudukan,
susunan organisasi, tugas dan fungsi, sertaTata kerja badan
pendapatan, pengelolaan keuangan Dan Aset Daerah Kabupaten
Sampang
7. Peraturan Bupati (PERBUP) Sampang Nomor 14 Tahun 2021 tentang
Pedoman Teknis Pelaksanaan dana Desa, alokasi dana desa, bagi hasil
pajak daerah dan retribusi daerah
8. Peraturan Bupati Sampang nomor 47 Tahun 2015 Tentang Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Desa/Kelurahan.
9. Peraturan Daerah (PERDA) Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun 2020
 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Daerah Kabupaten Sampang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa
10. Peraturan kelurahan /Desa Pajeruan Nomor 04 Tahun 2021 Tentang
Kelompok masyarakat (pokmas) Kelurahan/Desa.
11. Peraturan Keluahan/Desa Pajeruan Nomor 02 Tahun 2021 Tentang
Pengelolahan Keuangan Kelurahan /Desa.
12. Peraturan Kelurahan/Desa Pajeruan Nomor 03 Tahun 2021 Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kelurahan/Desa (PAPBD).
MEMUTUSKAN
Menetapkan : TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG
Pertama : Membentuk Kelompok masyarakat (pokmas) ABU WAKIN Di Wilayah
Kelurahan Desa Pajeruan serta mengangkat ketua dengan di bantu oleh
beberapa staf dan anggota sebagai mana dan jabatan pengurus terdaftar
dalam lampiran keputusan kepala Kelurahan/Desa ini.
Kedua : Masa jabatan kepengurusan kelompok masyarakat (pokmas).
sebagaimana di maksud pada pertama di berikan fasilitas keputusan ini
paling lambat 3 (tiga) tahun terhitung sejak tanggal pelantikan
Ketiga : Kepada ketua kepengurusan kelompok masyarakat (pokmas)
sebagaimana yang di maksud pada pertama diberikan fasilitas yang di
sesuiakan dengan kemampuan APBD
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan di adakan perubahan
seagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sampang
Pada tanggal : 05 Januari 2022
Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
Salinan Keputusan ini Disampaikan

Kepada Yang Terhormat:

1. Bupati Sampang
2. Camat Kedungdung
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA PAJERUAN
Jl. Raya Pajeruan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Pajeruan

Nomor : ….........................................

Tanggal : 05 Januari 2022

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“ABU WAKIN”

Ketua : WAKIN

Sekertaris : TIHAH

Bendahara : MOH SIDIK

Anggota : MARRAH

NORISIN

HAMIDEH

Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA PAJERUAN
Jl. Raya Pajeruan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: …........................

Yang bertandan tangan di bawah ini :

Nama : SATURAH

Jabatan : Kepala Desa Pajeruan

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama badan/lembaga : Pokmas ABU WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Kabupaten Sampang.

Nama ketua : WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Badan / lembaga tersebut benar-benar berdomisili pada alamat yang tertulis

sebagaimna tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunkan

sebagamana mestingya.

Sampang, 06 Januari 2022

Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“ABU WAKIN”

Pelindung : Kepala Desa

Ketua : WAKIN

Sekertaris : TIHAH

Bendahara : MOH SIDIK

Anggota : MARRAH

NORISIN

HAMIDEH

Sampang, 07 Januari 2022

Ketua Kelompok masyarakat (pokmas)

Kepala Desa Pajeruan ABU WAKIN

SATURAH WAKIN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

TANDA TANGAN

1. Ketua : WAKIN ……………………………

2. Sekertaris : TIHAH ……………………………

3. Bendahara : MOH SIDIK ……………………………

4. Anggota : MARRAH ……………………………

NORISIN ……………………………

HAMIDEH ……………………………

Mengetahui
Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
Jl. Raya Kedungdung Kec. Kedungdung Kab. Sampang
KEDUNGDUNG - SAMPANG
SURAT PENGESAHAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
Nomor: …....................................

Memperhatikann Surat Keputusan dari Kepala Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Kabupaten Sampang, Nomor : ….......................................... Tanggal 05 Januari 2022
tentang Surat Keputusan Pembentukan Kelompok Masyarakat ( POKMAS) maka Camat
Kedungdung menerangkan atau Mengesahkan bahwa :

Nama Lembaga : POKMAS ABU WAKIN

Desa : Pajeruan

Kecamatan : Kedungdung

Kabupaten : Sampang

Lembaga/Pokmas tersebut diatas benar-benar ada dan sudah disahkan oleh Camat
Kedungdung Kabupaten Sampang.

Demikian Surat Pengesahan Lebaga ini dibuat, agar pihak yang berkepentingan dapat
mengetahuinya.

DISAHKAN
Di : Sampang
Tanggal : 10 Januari 2022
CAMAT KEDUNGDUNG
KABUPATEN SAMPANG

MOHAMAD SULHAN, S.Sos. MM

NIP: 19721017 199903 1 003
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN KESIAPAN LAHAN

Nomor : 001/PKM.AW/SPKL/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ABU WAKIN”

Menyatakan dengan sebenarnya- benarnya bahwa masyarakat sekitar dan

Kepala Desa Pajeruan bersedia dan menyetujui dengan akan diadakannya kegiatan
pembangunan Jalan Makadam oleh Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ABU WAKIN ”
dan tidak ada permasalahan sengketa tanah

Sampang, 07 Januari 2022

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

Matrai
10 rb

6000
SATURAH WAKIN
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN
Nomor : 002/ PKM.AW/SPB/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) ABU WAKIN

Menyatakan dengan sebenarnya- benarnya bahwa Kelompok Masyarakat

(POKMAS) ABU WAKIN tidak pernah mendapatkan bantuan dari Pemerintah Provinsi
jawa Timur dari 1 Tahun Anggaran Sebelumnya

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya

Sampang, 07 Januari 2022

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

Matrai
10rb

SATURAH 6000 WAKIN

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN
Nomor : 003/ PKM.AW/SPT/I/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) ABU WAKIN

Menyatakan dengan sebenarnya- benarnya bahwa Kelompok Masyarakat

(POKMAS) ABU WAKIN tidak pernah mendapatkan bantuan dari Pemerintah Provinsi
jawa Timur secara terus menerus, kecuali ditentukan oleh peraturan Perundang-
undangan.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di

pergunakan sebagaimana mestinya

Sampang, 07 Januari 2022

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

Matrai
10rb

SATURAH 6000 WAKIN

 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
Nomor : 004/ PKM.AW/SPK/I/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WAKIN

Alamat : Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Jabatan : Ketua Kelompok Masyarakat (POKMAS) ABU WAKIN

Dalam hal ini untuk dan atas nama :

Nama Kelompok : ABU WAKIN

Alamat Kelompok :

Desa : Pajeruan

Kecamatan : Kedungdung

Kabupaten : Sampang

Sehubungan dengan pemberian Bantuan / Subsidi Pembangunan Untuk Pekerjaan

Nama Pekerjaan : Jalan Makadam

Lokasi Pekerjaan : Dusun Tangkat Barat Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung

Tahun Anggaran : 2023

Dengan ini kami nyatakan :

1. Sanggup Melaksanakan Pekerjaan Bantuan / Subsidi Pembangunan sesuai dengan

peraturan persyaratan yang telah ditentukan dalam petunjuk teknis Pelaksanaan

2. Pelaksanaan Bantuan / Subsidi Pembangunan Tahun 2023 dilaksanakan secara

swakelola dengan melibatkan partisipasi masyarakat dan tidak dikontrakkan kepada
pihak ketiga.

3. Tidak menerima dan menggunakan dana Bantuan / Subsidi untuk kepentingan

diluar Kepentingan yang telah ditetapkan.

Demikian surat peryataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sampang, 07 Januari 2022

Mengetahui Ketua
Kepala Desa Pajeruan Kelompok masyarakat (pokmas)
ABU WAKIN

Matrai
10rb

SATURAH 6000 WAKIN

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA PAJERUAN
Jl. Raya Pajeruan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

BERITA ACARA PEMBENTUKAN DAN PEMILIHAN PENGURUS POKMAS

DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG
Pada Hari ini Tanggal 03 Januari 2022 di Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung
Kabupaten Sampang telah diadakan musyawarah dalam rangka pembentukan dan pemilihan
pengurus Pokmas
Musyawarah dihadiri oleh Kepala Desa dan Masyarakat. Dalam musyawarah tersebut
telah diperoleh kata sepakat :
Setuju membentuk dan memilih pengurus dengan susunan sebagai berikut :
Ketua : WAKIN

Sekertaris : TIHAH

Bendahara : MOH SIDIK

Anggota : MARRAH

NORISIN

HAMIDEH
Dalam pemilihan Pengurus Pokmas juga dibarengi dengan kesepakatan pemberian
Nama dari Pokmas itu sendiri, yang mana para pengurus menyepakati dengan nama pokmas
ABU WAKIN Desa Pajeruan Kecamatan Kedungdung Kabupaten Sampang
Demikian berita acara musyawarah pembentukan dan pemilihan pengurus Kelompok
Masyarakat (Pokmas) ini dibuat untuk di pergunakan sebagimana mestinya dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan.
Di tetapkan : Sampang
Pada Tanggal: 03 Januari 2022
Mengetahui
Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
KECAMATAN KEDUNGDUNG
DESA PAJERUAN
Jl. Raya Pajeruan Kec. Kedungdung Kab. Sampang

DAFTAR HADIR

No Nama Unsur / Alamat Tanda Tangan

1 SATURAH Kepala Desa/Lurah

1 2
2 Tokoh Masyarakat

3 WAKIN Desa Pajeruan

3 4
4 TIHAH Desa Pajeruan

5 MOH SIDIK Desa Pajeruan

5 6
6 MARRAH Desa Pajeruan

7 NORISIN Desa Pajeruan

7 8
8 HAMIDEH Desa Pajeruan

Sampang, 03 Januari 2022

Mengetahui
Kepala Desa Pajeruan

SATURAH
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

KETUA

SEKERTARIS

BENDAHARA
 KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

ABU WAKIN
DESA PAJERUAN KECAMATAN KEDUNGDUNG KABUPATEN SAMPANG

ANGGOTA