Jml MCK : 27

Alamat Kecamatan : Jln. Raya Megaluh No. 2 Telp. (0321) 883399

MEGALUH Kode Pos 61457
Alamat Balai Desa : Sidomulyo
Rt. / Rw. :
Dusun :
Desa : Sidomulyo DESA SIDOMULYO
Kecamatan : Megaluh KECAMATAN MEGALUH
Kabupaten : Jombang KABUPATEN JOMBANG

Kepala Desa : SUNYOTO (SUNYOTO)

Alamat : Dsn. Turipingir, RT.002/RW.001
Tempat,Tgl/Bln/Thn : Jombang, 11 September 1981

Sekretaris Desa : NURRIZKA ANGGARITA (NURRIZKA ANGGARITA)

Bendahara Desa : MUHAMAD ASWAN (MUHAMAD ASWAN)
Kaur Perencanaan : JATMIKO (JATMIKO)
Kasie Kesejahteraan : MOH. IRFAN AL KHOLIS (MOH. IRFAN AL KHOLIS)

Ketua BPD : AGUS SUYONO (AGUS SUYONO)

Ketua Panitia Pembangunan : TRI ANGKASA (TRI ANGKASA)

Sekretaris : OKKY PANDU S. (OKKY PANDU S.)
Bendahara : RIDWAN (RIDWAN)
1. Anggota : M. SANI ADI W.
2. Anggota : NUR YUDI ADI
3. Anggota : PUGUH WARDOYO
4. Anggota : JOHAN DWI S.
5. Anggota :
6. Anggota :
7. Anggota :
8. Anggota :

CAMAT : Drs. HERI SUPRAYITNO (Drs. HERI SUPRAYITNO)

: Pembina Tk. I Pembina Tk. I
NIP : NIP. 196708241986021002 NIP. 196708241986021002

Kasi PMD Kecamatan : SUTATIK, S.Sos (SUTATIK, S.Sos)

NIP : NIP. 196411051989112001 NIP. 196411051989112001

Jumlah MCK : 27
Anggaran 2022 : 5,000,000.00
135,000,000.00 Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah
Nomor SK : /415. . /2022

Tgl. Pengajuan Proposal : 23 Mei 2022

Tgl. Musdes : 25 April 2022
Tgl. Kecamatan : 24 Mei 2022
Tgl. Surat Pengantar : 25 Mei 2022
Tgl. Pengajuan Termin : 26 Mei 2022
Tgl. Pemeriksaan : , April 2021
DESA SIDOMULYO Sidomulyo, SIDOMULYO
KECAMATAN MEGALUH Megaluh, MEGALUH
KABUPATEN JOMBANG Jombang, JOMBANG

(SUNYOTO)

(NURRIZKA ANGGARITA)
(MUHAMAD ASWAN)

(MOH. IRFAN AL KHOLIS)

(AGUS SUYONO)

(TRI ANGKASA)
(OKKY PANDU S.)

(Drs. HERI SUPRAYITNO)

Pembina Tk. I
NIP. 196708241986021002

(SUTATIK, S.Sos)
NIP. 196411051989112001

Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah

 KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
DESA SIDOMULYO

PROPOSAL PEMBANGUNAN FISIK

MCK INDIVIDUAL
JOMBANG BERKARAKTER DAN
BERDAYA SAING
(JOMBANG BERKADANG)
TAHUN 2022

Kegiatan PEMBANGUNAN SANITASI LINGKUNGAN

Jenis Cor Beton Bertulang, Pas. Bata Merah, Pipa PVC & Closed
Volume 27 Unit
Kode Asset :
Lokasi Desa Sidomulyo
Kecamatan Megaluh
DANA :
1. BERKADANG : Rp. 135,000,000.00
2. Swadaya :
a. Non BERKADANG (APBDesa) : Rp. -
b. Masyarakat : Rp. -
3. Jumlah Biaya : Rp. 135,000,000.00
 TIM PELAKSANA KEGIATAN
JOMBANG BERKARAKTER DAN BERDAYA SAING (JOMBANG BERKADANG)

TAHUN ANGGARAN 2022

 LEMBAR PEMERIKSAAN KELENGKAPAN
PERMOHONAN BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA
BIDANG INFRASTRUTUR PERMUKIMAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN MCK
DESA SIDOMULYO KECAMATAN MEGALUH
TAHUN 2022

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (JOMBANG BERKADANG)

Jenis Pekerjaan : Pembangunan MCK Individual
Lokasi : Desa Sidomulyo
Kecamatan Megaluh
Volume : 27 Unit
Anggaran : Rp 135,000,000

Pemeriksaan Isi Usulan Kegiatan

Penjelasan dan
No Uraian Ada Tidak Ada
Rekomendasi
Layak Kurang Salah
1 Surat Pengantar
2 Proposal
a. Sampul Proposal
b. Isi Proposal
c. SPTJM
d. Peta Lokasi
e. RAB
f. Foto 0% Kegiatan
g. Gambar Teknis Sederhana
h. Fotocopy KTP dan Foto
KopiKepala
SK KK Penerima
Desa tentang
i. Pembentukan Panitia
Pelaksana
j. Rencana Jadwal Pelaksanaan

Kesimpulan :
Bahwa dokumen permohonan tersebut diatas dinyatakan
1. LAYAK atau TELAH MEMENUHI SYARAT dan dapat direkomendasikan untuk diajukan kepada
Bupati

2. KURANG LAYAK atau BELUM MEMENUHI SYARAT dan perlu diperbaiki oleh Desa

Megaluh, 24 Mei 2022

Mengetahui, Diperiksa oleh,
Camat Megaluh Kasi PMD Kecamatan Megaluh

(Drs. HERI SUPRAYITNO) (SUTATIK, S.Sos)

 Pembina Tk. I NIP. 196411051989112001
NIP. 196708241986021002
 REKOMENDASI
BANTUAN KEUANGAN JOMBANG BERKADANG
SE- KECAMATAN MEGALUH

No Desa Nama Kegiatan Jenis Lokasi Volume Anggaran (Rp)

1. DESA 1. Pembangunan Septictank & DESA 27 unit Rp 135,000,000
SIDOMULYO MCK Individual Resapan Cor SIDOMULYO
Closed jongkok
Pas. Bata Merah

JUMLAH Rp 135,000,000

Megaluh, 24 Mei 2022

Camat Megaluh

(Drs. HERI SUPRAYITNO)

Pembina Tk. I
NIP. 196708241986021002
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
DESA SIDOMULYO
Sidomulyo
JOMBANG

Sidomulyo, 25 Mei 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Bupati Jombang
Hal : Permohanan Usulan c.q. CAMAT MEGALUH
Kegiatan Bantuan Keuangan di -
Khusus Desa Megaluh
Tahun 2022

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Usulan Rencana Kegiatan

1. Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (JOMBANG BERKADANG)
Jenis Pekerjaan : Pembangunan MCK Individual
Lokasi : Desa Sidomulyo
Volume : 27 Unit

untuk dapatnya dibiayai melalui Bantuan Keuangan Desa pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Jombang Tahun 2022.

Usulan kegiatan dimaksud merupakan hasil dari kegiatan Musyawarah Desa yang telah dilaksanakan pada
Tanggal 25 Bulan April Tahun 2022 Bertempat di Sidomulyo, dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan
petunjuk yang diberikan.

Usulan kegiatan dimaksud kami ajukan agar dapat dilakukan proses verifikasi sesuai dengan mekanisme
yang telah ditentukan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui, Dibuat Oleh,

Ketua BPD Desa Sidomulyo Kepala Desa Sidomulyo

(AGUS SUYONO) (SUNYOTO)

 PROPOSAL KEGIATAN
BANTUAN KEUANGAN KHUSUS BIDANG INFRASTRUKTUR PERMUKIMAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN MCK
DESA SIDOMULYO KECAMATAN MEGALUH
TAHUN 2022

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Khusus (JOMBANG BERKADANG)

Jenis Pekerjaan : Pembangunan MCK Individual
Lokasi : Desa Sidomulyo
Kecamatan Megaluh
Volume : 27 Unit
Anggaran : Rp 135,000,000

1. Latar Belakang Kegiatan

Dalam latar belakang dipaparkan tentang kondisi sarana dan prasarana yang akan diusulkan.

2. Maksud, Tujuan, dan Sasaran Kegiatan

2.1 Maksud
Maksud dari Kegiatan tersebut adalah memberikan kenyamanan, keindahan serta Kebersihan
lingkungan sekitar lingkungan tersebut diatas,

2.2 Tujuan
Tujuan dari Kegiatan tersebut adalah pemberdayaan masyarakat desa untuk ikut andil dalam
program pemerintah,
Mendukung percepatan pemberdayaan masyarakat melalui pelaksanaan dan pemerataan
pembangunan,

2.3 Sasaran Kegiatan

Sasaran kegiatan tersebut adalah memperdayakan masyarakat, menata lingkungan menjadi
bersih,
Dengan terbangunnya MCK yang sesuai dengan kaidah teknis,
Penyerapan tenaga kerja,
Penyerapan bahan material warga,
3. Rincian Kegiatan
3.1 Jenis Kegiatan
Jenis kegiatan Pembangunan MCK
- Septictank Cor dengan pembesian sesuai dengan jamban sehat
- Pas. Pipa 3"
- Pas. Pipa 2,5"
- Closed Jongkok
- Bata Merah

3.2 Lokasi Kegiatan

Lokasi kegiatan di Desa Sidomulyo Kecamatan Megaluh dengan peta lokasi yang terlampir.

3.3 Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Waktu penyelesaian pekerjaan adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender termasuk
penyampaian LPJ (Laporan Pertanggung Jawaban) penggunaan anggaran.

3.4 Pelaksana Kegiatan

Susunan Kepanitiaan Kegiatan tersebut sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Desa terdiri dari :

I. Tingkat Desa
a. Penanggung Jawab : SUNYOTO
 b. Sekretaris Desa : NURRIZKA ANGGARITA
c. Bendahara Desa : MUHAMAD ASWAN
d. Kaur Perencanaan : JATMIKO

II. Tingkat Kelompok

a. Ketua Panitia : TRI ANGKASA
b. Sekretaris : OKKY PANDU S.
c. Bendahara : RIDWAN
d. Anggota : M. SANI ADI W.
e. Anggota : NUR YUDI ADI
f. Anggota : PUGUH WARDOYO
g. Anggota : JOHAN DWI S.

3.5 Jumlah pemanfaat

Jumlah Penerima dari kegiatan tersebut adalah sebanyak 27 unit dari jumlah keseluruhan
penduduk desa Sidomulyo.

3.6 Ketersediaan Lahan dan Bahan

MCK yang akan dibangun adalah terletak di Desa Sidomulyo yang merupakan tanah pribadi,
bahan material yang akan digunakan tersedia di wilayah Kabupaten Jombang.

4. Rencana Operasi dan Pemeliharaan

Menjelaskan tentang rencan keberlanjutan infrastruktur yang dibangun ; yang meliputi bagaimana
operasional, pengelolaan pemeliharaan, serta memaparkan siapa yang bertanggung jawab dalam kegiatan
operasional dan pemeliharaan. Selain itu juga dipaparkan pembebanan pendanaan serta kesanggupan dalam
kegiatan operasional dan pemeliharaan setelah dibangun.

5. Lampiran
5.1 Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
5.2 Gambar Teknis Rencana Kegiatan
5.3 Foto 0% Lokasi Kegiatan
5.4 Peta Lokasi Kegiatan
5.5 Daftar penerima manfaat
5.6 Fotocopy KTP dan Fotocopy KK Penerima
5.7 Fotocopy rekening atas nama Kas Desa di Bank
5.8 Keputusan Kepala Desa tentang Pembentukan Panitia Pelaksana Pembangunan

Disiapkan oleh Panitia Pelaksanaan Desa Sidomulyo berdasarkan Musyawarah Desa yang telah dilaksanakan pada
Tanggal 25 Bulan April Tahun 2022 bertempat di Sidomulyo, dan telah ditindaklanjuti sesuai dengan petunjuk yang
diberikan.
 Sidomulyo, 23 Mei 2022

Diperiksa Oleh, Dibuat Oleh,

Sekretaris Desa Ketua Panitia

(NURRIZKA ANGGARITA) (TRI ANGKASA)

Menyetujui, Mengetahui,
Kepala BPD Kepala Desa

(AGUS SUYONO) (SUNYOTO)

 KEPUTUSAN KEPALA DESA SIDOMULYO
NOMOR : TAHUN 2022

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

PEMBANGUNAN MCK
SUMBER DANA BANTUAN KEUANGAN KHUSUS KEPADA PEMERINTAH DESA
BIDANG INFRASTRUKTUR PERMUKIMAN
UNTUK KEGIATAN PEMBANGUNAN MCK
KABUPATEN JOMBANG TAHUN ANGGARAN 2022
BIDANG PRASARANA SARANA DAN UTILITAS UMUM

KEPALA DESA SIDOMULYO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelaksanaan Keputusan Bupati Jombang Nomor

188.4.45 / 77 / 415.10.1.3 / 2022 tahun 2022 tentang Daftar Penerima
Bantuan Keuangan Khusus Jombang Berkarakter Dan Berdaya Saing, perlu
ditetapkan Panitia Pelaksana Kegiatan dengan sumber dana Bantuan
Keuangan Khusus kepada Pemerintah Desa Bidang Infrastruktur
Permukiman Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022;
b. sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a, perlu menetapkan
Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan MCK dengan Keputusan Kepala
Desa;

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2016 tentang Desa (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor : 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 5587).
Sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Pengganti Undang -
Undang Nomor : 2 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Undang - Undang
Nomor : 23 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5589);
3. Peraturan Pemerintah Nomor : 43 Tahun 2016 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2016 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5539);
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 21 Tahun 2011
 Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 13
Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan,
KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan MCK dengan susunan
keanggotaan sebagai berikut:
I Tingkat Desa
a. Penanggung Jawab Umum : TRI ANGKASA
b. Sekretaris : OKKY PANDU S.
c. Bendahara : RIDWAN
d. Anggota : M. SANI ADI W.

KEDUA : Panitia Pelaksana Kegiatan sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU

keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut:
a. membahas rencana kegiatan Pembangunan MCK dalam Forum Musdes
sesuai Pedoman Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan MCK serta ketentuan
perundangan yang berlaku;
b. mempertanggung jawabkan pelaksanaan kegiatan Pembangunan MCK
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku;
c. melaporkan perkembangan baik fisik, non fisik serta realisasi keuangan
kepada Kepala Desa sesuai ketentuan perundangan yang berlaku;
d. bertanggungjawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada
Kepala Desa.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Desa Sidomulyo

pada tanggal, 25 April 2022
KEPALA DESA SIDOMULYO

(SUNYOTO)

Tembusan
1. Sdr. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
2. Sdr. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. Jombang
3. Sdr. Inspektur Kabupaten Jombang
4. Sdr. Camat Megaluh
5. Ketua BPD Desa Sidomulyo
6. Sdr. Anggota Panitia yang bersangkutan
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
DESA SIDOMULYO
Sidomulyo
JOMBANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : /415. . /2022

Yang bertanda - tangan dibawah ini :

Nama : SUNYOTO, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala
Desa Sidomulyo, Kecamatan Megaluh, Kabupaten Jombang

Alamat : Dsn. Turipingir, RT.002/RW.001

Tempat dan Tanggal Lahir : Jombang, 11 September 1981
Jabatan :
Kepala Desa Sidomulyo, Kecamatan Megaluh, Kabupaten Jombang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertanggung jawab secara mutlak atas penggunaan
dan pertanggung jawaban bantuan keuangan khusus bidang Infrastruktur Permukiman Tahun
Anggaran 2022 dari pemerintah Kabupaten Jombang kepada Dusun , Desa Sidomulyo,
Kecamatan Megaluh, Sebesar Rp. 135000000 ( Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah).
Sebagaimana tercantum dalam keputusan Bupati Jombang Nomor 188.4.45 / 77 / 415.10.1.3 /
2022 tahun 2022 tentang Daftar Penerima Bantuan Keuangan Khusus Jombang Berkarakter Dan
Berdaya Saing Tahun Anggaran 2022. Apabila di kemudian hari ternyata terjadi penyimpangan
terhadap penggunaan sebagaimana yang ditetapkan dalam kerangka acuan kerja atau Proposal
Kegiatan

Bantuan Keuangan Desa sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia
mengganti dan mengembalikan bantuan tersebut ke kas daerah Kabupaten Jombang dan
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang - undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidomulyo, 23 Mei 2022

Yang menyatakan
Kepala Desa

matrai

(SUNYOTO)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
DESA SIDOMULYO
Sidomulyo
JOMBANG

PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini

1 Nama : SUNYOTO
Jabatan : Kepala Desa Sidomulyo
Desa : Sidomulyo
Kecamatan : Megaluh
Kabupaten : Jombang

2 Nama : AGUS SUYONO

Jabatan : Ketua Badan Pemusyawaratan Desa ( BPD )
Desa : Sidomulyo
Kecamatan : Megaluh
Kabupaten : Jombang

3 Nama : TRI ANGKASA

Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan
Desa : Sidomulyo
Kecamatan : Megaluh
Kabupaten : Jombang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Menerima Bantuan Keuangan dari Pemerintah Kabupaten Jombang Tahun Anggaran 2022 yang ditetapkan berdasarkan
Keputusan Bupati Jombang Nomor : 188.4.45 / 77 / 415.10.1.3 / 2022 tahun 2022 tentang Daftar Penerima Bantuan Keuangan
Khusus Jombang Berkarakter Dan Berdaya Saing Tahun Anggaran 2022;

2. Sanggup mempergunakan Dana Bantuan sebagaimana dimaksud angka 1 (satu) untuk pembangunan sesuai Rencana Anggaran
Biaya (RAB) yang telah disahkan;

3. Bersedia dan sanggup dalam menyampaikan pertanggung jawaban dana bantuan pada angka 1 (satu) kepada Bupati
Jombangpaling lambat 3 (tiga) bulan setelah Dana Bantuan masuk dalam Rekening Kas Desa;

4. Tidak memberikan sesuatu imbalan baik berupa uang maupun barang kepada pihak manapun terkait dengan pencairan bantuan
dana ini;

5. Apabila saya melanggar hal-hal tersebut diatas sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaan Dana
Bantuan tersebut sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke
Kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan rasa penuh tanggung jawab, dalam keadaan sadar serta sehat jasmani dan rohani,
tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun, dan dapat dijadikan bukti hukum di Pengadilan jika terjadi pelanggaran.

Sidomulyo, 23 Mei 2022

Kepala Desa Sidomulyo Ketua BPD Desa Sidomulyo Ketua Panitia Pembangunan

matrai
(SUNYOTO) (AGUS SUYONO) (TRI ANGKASA)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
DESA SIDOMULYO
Sidomulyo
JOMBANG

Sidomulyo, 26 Mei 2022

Kepada
Nomor : Yth. Camat Megaluh
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Permohonan Pencairan Bantuan di -
Keuangan Desa (BERKADANG JOMBANG
Bidang Sanitasi) Tahun 2022

Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah dilengkapinya persyaratan Bantuan Keuangan Desa
(BERKADANG Bidang Sanitasi) Tahun 2022, maka dengan ini dimohon bantuan
Saudara untuk segera mencairkan atau merealisasikan pencairan Dana Bantuan
Keuangan Desa Tahun 2022 di Desa Sidomulyo dengan rincian sebagai berikut :

1.Nama Kegiatan : Pembangunan MCK

Jenis Kegiatan : Pembangunan MCK
Lokasi : Desa Sidomulyo
Volume : 27 Unit
Biaya : Rp 135,000,000
Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah

Permohonan pencairan tersebut kami ajukan agar dapat dilakukan proses pencairan
sesuai dengan mekanisme yang telah ditentukan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya disampaikan terima
kasih.

Kepala Desa Sidomulyo

(SUNYOTO)
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

No. :

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Sebesar : Rp 135,000,000.00

Untuk Keperluan :
Dana Bantuan Keuangan Desa ( BERKADANG Bidang Sanitasi ) Tahun 2022 untuk
Pembangunan MCK di Desa Sidomulyo Kecamatan Megaluh Kabupaten Jombang

Terbilang : Seratus Tiga Puluh Lima Juta Rupiah

Jombang, 2022
Mengetahui ; Penerima ;
Kepala Desa Sidomulyo Bendahara Desa Sidomulyo

matrai

(SUNYOTO) (MUHAMAD ASWAN)

 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN MEGALUH
Jln. Raya Megaluh No. 2 Telp. (0321) 883399
MEGALUH Kode Pos 61457

Megaluh, 24 Mei 2022

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bupati Jombang
Sifat : Segera c.q. Kepala Dinas Perumahan
Hal : Rekomendasi Permohonan Bantuan dan Permukiman Kabupaten
Keuangan Desa (BERKADANG Jombang
Bidang Sanitasi) Tahun 2020

Sehubungan dengan program Bantuan Keuangan Khusus Bidang Infrastruktur

Permukiman Sub Bidang Prasarana dan Sarana Utilitas Umum Kabupaten
Jombang Tahun 2021, menindak lanjuti Keputusan Bupati Jombang Nomor :
188.4.45 / 141 / 415.10.1.3 / 2021 tahun 2021 tentang Daftar Penerima Bantuan
Keuangan Khusus Jombang Berkarakter Dan Berdaya Saing Tahun 2021, bersama
ini kami sampaikan dengan hormat hasil rekomendasi kami atas usulan
kegiatan dari desa Sidomulyo di Kecamatan Megaluh yang dibiayai dari Bantuan
Keuangan Desa Kabupaten Jombang Tahun 2021, sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan maklum, atas perhatiannya disampaikan terima

kasih

CAMAT MEGALUH

(Drs. HERI SUPRAYITNO)

Pembina Tk. I
NIP. 196708241986021002
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2021

1. Foto Kopi Identitas

Nama : SITI ASIYAH
Alamat : DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

2. Foto Kopi Identitas

Nama : ADI SUCIPTO
Alamat : DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK
 Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2021

3. Foto Kopi Identitas

Nama : SUNANDAR
Alamat : DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

4. Foto Kopi Identitas

Nama : SUBAGIO
Alamat : DUSUN SIDOMULYO RT 004 RW 01 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK
 Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2021

5. Foto Kopi Identitas

Nama : KARMINI
Alamat : DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

6. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :
 Foto Kondisi Rumah
Tampak Depan Kondisi MCK

Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2021

7. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Hasil Verifikasi : LAYAK MENERIMA

 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

1. Foto Kopi Identitas

Nama : SITI ASIYAH
Alamat : DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

2. Foto Kopi Identitas

Nama : ADI SUCIPTO
Alamat : DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

3. Foto Kopi Identitas

Nama : SUNANDAR
Alamat : DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

4. Foto Kopi Identitas

Nama : SUBAGIO
Alamat : DUSUN SIDOMULYO RT 004 RW 01 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :
Foto Kondisi Rumah
Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

 FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

5. Foto Kopi Identitas

Nama : KARMINI
Alamat : DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

6. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

7. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

8. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :
Foto Kondisi Rumah
Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
 TAHUN 2022

9. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

10. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

11. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

12. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022
13. Foto Kopi Identitas
Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

14. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

15. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

16. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK
Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022
17. Foto Kopi Identitas
Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

18. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

Foto Kopi Identitas

19. Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

20. Foto Kopi Identitas

Nama : 0
Alamat : 0

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK
 Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

21. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

22. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 LAPORAN HASIL VERIFIKASI
FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

23. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%
 Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

24. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :

Foto Kondisi Rumah

Tampak Depan Kondisi MCK
 Kondisi 50%

Kondisi 100%

LAPORAN HASIL VERIFIKASI

FASILITASI/KOORDINASI PENGEMBANGAN DAN PENGOLAAN AIR LIMBAH DOMESTIK
TAHUN 2022

25. Foto Kopi Identitas

Nama : Err:509
Alamat : Err:509

Kondisi MCK :
Foto Kondisi Rumah
Tampak Depan Kondisi MCK

Kondisi 50%

Kondisi 100%
 DAFTAR PENERIMA PEMBANGUNAN MCK INDIVIDUAL TAHUN 2022

No. Nama Alamat

1 SITI ASIYAH DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO
2 ADI SUCIPTO DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO
3 SUNANDAR DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO
4 SUBAGIO DUSUN SIDOMULYO RT 004 RW 01 Desa SIDOMULYO
5 KARMINI DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO
6 NUR JANAH KHOLIFAH DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO
7 NUR KASANAH DUSUN DEMPOK RT 004 RW 04 Desa SIDOMULYO
8 MUJIONO DUSUN DEMPOK RT 005 RW 04 Desa SIDOMULYO
9 ANDIK HUZAINULLOH DUSUN DEMPOK RT 001 RW 04 Desa SIDOMULYO
10 DJUMADI DUSUN DEMPOK RT 005 RW 04 Desa SIDOMULYO
11 FUROTIN DUSUN DEMPOK RT 006 RW 04 Desa SIDOMULYO
12 BAHRUL ULUM DUSUN DEMPOK RT 001 RW 04 Desa SIDOMULYO
13 NUR FAIZAH DUSUN DEMPOK RT 001 RW 04 Desa SIDOMULYO
14 ABD.ROHIM DUSUN DEMPOK RT 001 RW 04 Desa SIDOMULYO
15 DIDIK SUGIARTO DUSUN KANDANGAN RT 003 RW 03 Desa SIDOMULYO
16 KATIMIN DUSUN KANDANGAN RT 003 RW 03 Desa SIDOMULYO
17 SUGIANTO DUSUN KANDANGAN RT 002 RW 03 Desa SIDOMULYO
18 PONITI DUSUN KANDANGAN RT 003 RW 03 Desa SIDOMULYO
19 SURONO DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO
20 DIRAN DUSUN KANDANGAN RT 003 RW 03 Desa SIDOMULYO
21 BASUKI RAHMAD DUSUN KANDANGAN RT 004 RW 03 Desa SIDOMULYO
22 ALI MASHUDI DUSUN KANDANGAN RT 002 RW 03 Desa SIDOMULYO
23 KAMAT DUSUN KANDANGAN RT 001 RW 03 Desa SIDOMULYO
24 PONITI DUSUN CANDI RT 004 RW 02 Desa SIDOMULYO
25 NGATMINA DUSUN CANDI RT 004 RW 0202 Desa SIDOMULYO
26 SAMPINAH DUSUN CANDI RT 002 RW 022 Desa SIDOMULYO
27 TRIMO DUSUN SIDOMULYO RT 001 RW 01 01 Desa SIDOMULYO
 penguras pipa PVC D Ø3"& tutup
ventilasi pipa PVC D Ø1" plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat
15 p = 25 Cm tebal 10cm tebal 10cm teba
Pasangan 1/2 Bata
p
Ø8 - 100 Ø8 - 100 Ø8 - 100 te
Ø8 - 100 Ø8 - 100 Ø8 - 100

pipa PVC
100

D Ø4" pipa PVC

pipa PVC D Ø4" D Ø4"
Kemiringan 2%

plat beton 1Pc:2Ps:3Kr

tebal 8cm

2.00

2.00
45

Ø6 - 250 Ø6 - 250 ijuk

koral
pasir
8 Ø6 8 Ø6
25
1.30 0.80

POTONGAN JAMBAN INDIVIDUAL plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr

tebal 5cm tebal 5cm

0.80 0.80
1.30

pipa PVC D Ø4" pipa PVC D Ø4" pipa PVC DØ4"

1.30 0.80 0.80 0.80

DENAH JAMBAN INDIVIDUAL

 KEGIATAN :
PEMBANGUNAN MCK INDIVIDUAL
ipa PVC D Ø3"& tutup TAHUN 2022
1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
tebal 10cm tebal 10cm LOKASI KEGIATAN :
plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
Ø8 - 100 Ø8 - 100 tebal 8cm DESA SIDOMULYO
Ø8 - 100 Ø8 - 100
KECAMATAN MEGALUH
pipa PVC
D Ø4" pipa PVC
DIBUAT OLEH :
D Ø4" KETUA TPK

1.00
2.00

Ø6 - 250 ijuk
koral
pasir beton
8 Ø6
TRI ANGKASA
DIPERIKSA OLEH :
0.80
SEKRETARIS DESA
Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
tebal 5cm

0.80
NURRIZKA ANGGARITA
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SIDOMULYO

SUNYOTO

KASI PMD KECAMATAN MEGALUH

VC D Ø4" pipa PVC DØ4"

SUTATIK, S.Sos
0.80 0.80 NIP. 196411051989112001
DISETUJUI OLEH :
CAMAT MEGALUH

Drs. HERI SUPRAYITNO

Pembina Tk. I
NIP. 196708241986021002
 penguras pipa PVC D Ø3"& tutup
ventilasi pipa PVC D Ø1" plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
15 p = 25 Cm tebal 10cm tebal 10cm
Pasangan 1/2 Bata
Ø8 - 100 Ø8 - 100 Ø8 - 100
Ø8 - 100 Ø8 - 100 Ø8 - 100

pipa PVC
100

D Ø4" pipa PVC

pipa PVC D Ø4" D Ø4"
Kemiringan 2%

plat beton 1Pc:2Ps:3Kr

tebal 8cm

2.00

2.00
45

Ø6 - 250 Ø6 - 250

8 Ø6 8 Ø6
25
1.30 0.80

POTONGAN JAMBAN INDIVIDUAL plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr

tebal 5cm tebal 5cm

0.80 0.80
1.30

pipa PVC D Ø4" pipa PVC D Ø4" pipa PVC DØ4"

1.30 0.80 0.80 0.80

DENAH JAMBAN INDIVIDUAL

 KEGIATAN :
PEMBANGUNAN MCK INDIVIDUAL
TAHUN 2022
pa PVC D Ø3"& tutup LOKASI KEGIATAN :
Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
tebal 10cm tebal 10cm DESA SIDOMULYO
plat beton 1Pc:2Ps:3Kr
Ø8 - 100 Ø8 - 100 tebal 8cm KECAMATAN MEGALUH
Ø8 - 100 Ø8 - 100
DIBUAT OLEH :
pipa PVC
D Ø4"
KETUA TPK
pipa PVC
D Ø4"

1.00
2.00

6 - 250 ijuk TRI ANGKASA

koral
8 Ø6
pasir beton DIPERIKSA OLEH :
SEKRETARIS DESA
0.80

plat beton 1Pc:2Ps:3Kr

tebal 5cm
NURRIZKA ANGGARITA
0.80
MENGETAHUI :
KEPALA DESA SIDOMULYO

SUNYOTO

KASI PMD KECAMATAN MEGALUH

C D Ø4" pipa PVC DØ4"

SUTATIK, S.Sos
NIP. 196411051989112001
DISETUJUI OLEH :
0.80 0.80 CAMAT MEGALUH

Drs. HERI SUPRAYITNO

Pembina Tk. I
NIP. 196708241986021002