FR.PLK.

01

SURAT PENUGASAN TIM

INSPEKTOR/AUDITOR/ASESOR KEAMANAN
PANGAN

Nomor Surat Penugasan: 447/ 123/ IX/Dikes/2021

Sesuai dengan program inspeksi/audit/asesmen keamanan pangan Unit Pengolahan

Pangan IRTP Jagung Marning “Enak” kami memberikan penugasan kepada tim dibawah
ini:

N NAMA KUALIFIKASI POSISI DALAM

O TIM
1 Agustine Lesti, S. Farm.,Apt DFI Junior Ketua
2 Maria Alfonsa Ndale, Apt.,M.P.H DFI Junior Anggota

Untuk melaksanakan inspeksi program keamanan pangan dengan profil unit pengolahan
pangan sebagai berikut:

SMKP : 15 Desember
: CPPB_IRT Tanggal/Waktu
(FSMS) 2021
: perumahan
Jenis Usaha : Jagung Marning “Enak” Tempat sering kec.
Labuan badas
PROFIL UNIT USAHA (ESTABLISHMENT)
Nama Unit : IRTP Jagung Marning “Enak”
Usaha
(establishmen
t)

Alamat : perumahan sering kec. Labuan badas

Gap Pra- Audit Audit

Tujuan : Valida surveila
Assessme valida intern sertifika
si n
nt si al si
Ruang lingkup :
(kategori Penerimaan bahan baku sampai dengan distribusi
proses)

Kriteria/acuan :
CPPB-IRT
Sumberdaya sarana (peralatan inspeksi, akomodasi): Ceklist, BAP, Sampling Kit, APD,
Fisibilitas :
Transportasi
Inspeksi
Sumber dana (asal pembiayaan): DAK NON FISIK BPOM Tahun anggaran 2021
:
Transportasi 2 orang X Rp. 130.000,- X 1 IRTP = Rp. 260.000,-
Pemeriksaan sampel : 1 produk X Rp. 500.000,- = Rp. 500.000
Total anggaran = Rp. 760.000,-
Contact : Ibu. Maria Ice Aban (pemilik usaha)
Person (asesi) No. Hp: 081353580340

Pemberi Tugas: Tanda tangan:

Junaedi, Apt.,M.Si

ttd
Kepala Dinas Kesehatan kab. Sumbawa

Konfirmasi Tim Asesor :

NO NAMA TANDA TANGAN

Agustine Lesti, S. Farm.,Apt

Maria Alfonsa Ndale, Apt. M.P.H

JADWAL ASESMEN
Unit Produksi: IRTP Jagung Marning ‘Enak”
Auditor: Agustine Lesti, S. Farm.,Apt
Maria Alfonsa Ndale, Apt.,M.P.H

Waktu Kegiatan
08.00-08.30 Opening Meeting
08.30-10.00 Onsite visit, obsrvasi sarana dan prasarana,
peninjauan dokumen
10.00-11.00 Penyusunan laporan audit
11.00-12.00 Closing Meeting
 FR PLK 02

CHECKLIST TINJAUAN DOKUMEN

PENERAPAN CPPOB

Tanggal inspeksi: 15 Nomor dokumen:

Desember 2021 Tidak tercantum nomor dokumen
Nama Perusahaan Keripik Talas Beneng “Mazaya”

Alamat Tidak tercantum di dokumen

Telepon Tidak tercantum di dokumen

Fax Tidak tercantum di dokumen

Kontak Tidak tercantum di dokumen

Produk Keripik Talas Beneng “Mazaya”

Perwakilan perusahaan Dianing Pratiwi, STP

Jumlah Karyawan tidak tercantum di dokumen

NO PERSYARATAN KONDISI STATUS

(keadaan di (memuaskan/belum
dokumen contoh) memuaskan)
(ada/tidak ada)
1. Apakah Komitmen Manajemen yang Ada Memuaskan
ditetapkan untuk menjamin Keamanan
Pangan telah mencakupi:
 Komitmen menjamin keamanan
pangan, dan
 komitmen untuk mengikuti
regulasi teknis penerapan GMP?
2. Apakah Tim GMP ditetapkan dan Ada Belum memuaskan
memastikan keputusan Tim menjadi Rekomendasi:
keputusan Manajemen, dan tim 1. Tambahkan dalam
beranggotakan: TIM GMP
 Multi disiplin penanggungjawab
 Multi bagian sanitasi dan hygene
 kompeten 2. Tambahkan
kualifikasi
pendidikan pada
Tim GMP
3. Tambahkan nomor
sertifikat pelatihan
PKP yang telah
diikuti oleh
penanggungjawab
 tiap-tiap bagian.
3. Apakah Diskripsi produk untuk bahan Ada Memuaskan
baku dan produk akhir diidentifikasi
mencakupi:
 Nama produk
 Kategori Proses
 Cara penyimpanan
 Masa simpan
 Persyaratan
4. Apakah Potensi bahaya Keamanan Ada Belum Memuaskan
Pangan dan pengendaliannya Rekomendasi:
diidentifikasi sesuai dengan: 1. Tambahkan rincian
 Persyaratan regulasi bahaya fisik, kimia
 SNI dan biologi pada
setiap proses
5. Apakah Diagram Alir proses Ada Belum memuaskan:
diidentifikasi mencakupi seluruh langkah Rekomendasi:
proses? 1. Tambahakan berapa
lama waktu yang
dibutuhkan untuk
pencucian apakah di
cuci di alir mengalir
atau tidak.
2. Tambahkan waktu
yang dibutuhkan
untuk perendaman.
3. Tambahkan besar
kecil atau ukuran
atau alat pemotong
yang dibutuhkan.
6. Apakah Lay Out ruang proses Ada Belum memuaskan
pengolahan diidentifikasi menjamin: Rekomendasi:
 Tidak terjad i kontaminasi silang Tambahkan lay out dari
toilet dan wasteful di
luar ruang produksi

7. Apakah Prosedur penarikan produk Ada Memuaskan

pangan diidentifikasi?*
8. Apakah SSOP yang dibuat mencakupi: Ada Belum Memuaskan
 8 kunci prosedur sanitasi. Rekomendasi:
 Tahap-tahap prosdur/instruksi 1. Buatlah SSOP
kerja secara lengkap
 Monitoring (4W+1H) mulai dari
 Tindakan koreksi: prosedur,
o sesuai penyebab monitoring,
ketidaksesuaian koreksi dan
diidentifikasi. rekamannya.
o Personel yang melakukan 2. Buatlah dan
tindakan koreksi isilah formulir
diidentifikasi. Rekaman
 Rekaman Harian
o Dokumen rekaman pengendalian
pelaksanaan prosedur sanitasi
diidentifikasi.
 o Dokumen rekaman
monitoring diidentifikasi.
o Dokumen rekaman tindakan
koreksi diidentifikasi.
o Atribut rekaman
diidentifikasi secara unik.

Tanda Tangan Inspektor/auditor/asesor Tanda Tangan Supervisor/auditee dan

dan Tanggal Tanggal
Sumbawa, 15 Desember 2021 Sumbawa, 15 Desember 2021

Ttd

Agustine Lesti, S.Farm.,Apt Dianing Pratiwi, STP

Maria Alfonsa Ndale, Apt, M.P.H

 FR PLK 03

CHECKLIST AUDIT CARA PRODUKSI PANGAN YANG BAIK UNTUK IRTP

Nama dan alamat fasilitas yang diaudit Kabupaten / kota Sumbawa

Jagung Marning “Enak” Propinsi Nusa Tenggara Barat
Nomor P-IRT -
Pemilik Fasilitas (Perusahaan atau Perorangan): Penanggung jawab:
Ibu maria Ice Aban Ibu Maria ice Aban

Jenis pangan IRT: Hasil olahan biji-bijian, kacang-kacangan Tanggal (tgl/bln/th) : 15 Desember 2021
dan umbi
Tujuan Pemeriksaan:
Nama Pengawas Pangan Kab/Kota: ✘ Pemeriksaan SPP-IRT

Agustine Lesti, S. Farm.,Apt Pemeriksaan Rutin IRTP

Maria Alfonsa Ndale.,Apt.,M.P.H

Cara Penetapan Ketidaksesuaian Sarana Produksi Pangan IRT

1. Pemeriksaan sarana produksi pangan dilakukan berdasarkan Cara Produksi Pangan yang Baik untuk Industri Rumah
Tangga (CPPB-IRT).
2. Bubuhkan tanda centang ( ) apabila jawaban ya pada kotak dalam kolom yang telah disediakan menurut kategori
ketidaksesuaian, yaitu Minor (MI), Mayor (MA), Serius (SE), atau Kritis (KR) yang ditemukan dalam pemeriksaan.
KETIDAKSESUAIAN
N ELEMEN YANG DIPERIKSA
O
A LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu ☐

B BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR

2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan untuk ☐
memproduksi produk selain pangan
3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan ☒
atau berlendir
4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu ☐

C PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan ☐
kotor
6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak ☐
menjamin efektifnya sanitasi.
7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur /menimbang berat bersih / ☐
isi bersih tidak tersedia atau tidak teliti.
D SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR
8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk ☐
memenuhi seluruh kebutuhan produksi
9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih ☐

E FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan,
☐
perlengkapan dan bangunan tidak tersedia dan tidak terawat
dengan baik.
11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat ☐
pengering tangan.
12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang ☐
produksi.
13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. ☒
F KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat ☐
kebersihan badannya dan atau ada yang sakit
15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian ☐
kerja dan / atau mengenakan perhiasan
16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai
☐
mengolah pangan, sesudah menangani bahan mentah, atau
bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban.
17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti
☐
makan dan minum) yang dapat mengakibatkan pencemaran
produk pangan.
18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan ☒

G PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN

MI MA SE KR
SANITASI
19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai ☐
prosedur, disimpan di dalam wadah tanpa label
20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala ☒

21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ☐

ruang produksi pangan.
22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera ☐
dibuang.
H PENYIMPANAN MI MA SE KR
23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama
dengan produk akhir dalam satu ruangan penyimpanan yang kotor, ☐
lembab dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke
dinding.
24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. ☐

I PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR
25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang
☐
sudah rusak, bahan berbahaya, dan bahan tambahan pangan
yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya.
26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi ☐
pangan.
27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan.
☐
28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar
☐
29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak ☐
tersedia atau tidak teliti.
J PELABELAN PANGAN MI MA SE KR
30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan
☒
yang digunakan, berat bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP,
masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT
31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi ☐

K PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR

32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki ☐
Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP)
33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk ☐
monitoring dan tindakan koreksi
L PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang ☐
tidak aman
M PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi ☐

36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan ☐
 tidak disimpan selama 2 (dua) kali umur simpan produk
pangan yang diproduksi.
N PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk ☐
karyawan
Jumlah Ketidaksesuaian KRITIS 2
Jumlah Ketidaksesuaian SERIUS 2
Jumlah Ketidaksesuaian MAYOR 1
Jumlah Ketidaksesuaian MINOR 0
LEVEL IRTP: IV

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Sumbawa, 15 Desember 2021

Agustine Lesti, S. Farm.,Apt Maria Alfonsa Ndale, Apt.,M.P.H

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Sumbawa, 15 Desember 2021

Ttd

Maria Ice Aban

Jadwal Frekuensi Sistem Audit Internal

Level Frekuensi Audit Internal Jumlah Penyimpangan (maksimal)
IRTP Minor Mayor Serius Kritis
Level I Setiap dua bulan 1 1 0 0

Level II Setiap bulan 1 2–3 0 0

Level III Setiap dua minggu

NA* 4 1-4 0
Level IV Setiap hari (a) NA 5 1

*NA= Tidak relevan

Catatan :
 SPP-IRT diberikan apabila IRTP masuk level I-II
 IRTP yang masuk peringkat level I, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam 2
(dua) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level II, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
1 (satu) bulan
 IRTP yang masuk peringkat level III, harus melakukan audit internal dengan frekuensi minimal 1 (satu) kali dalam
2 (dua) minggu
 IRTP yang masuk level IV, harus melakukan audit internal dengan frekuensi setiap hari

RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, Objective KETIDAKSESUAIAN PENYELESAIAN TINDAKAN
efidence, Reference) (Minor, Mayor, Serius, Kritis) PERBAIKAN
1. P : higiene pangan IRTP Jagung Serius 14 hari
Marning “Enak” belum dapat
 dipastikan
L : Diruang penyimpanan bahan
baku dan ruang produksi
O : Lantai, dinding, dan langit-
langit, tidak terawat, kotor, dan
berdebu
R: Tidak sesuai dengan CPPB-
IRT klausal 2.a.2.b (tentang
lantai), klausal 2.a.3.b (tentang
dinding) dan klausal 2.a.4.d
(tentang langit-langit)
Higiene pangan IRTP Jagung
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan (P) terbukti di ruang
penyimpanan bahan baku dan
ruang produksi (L) ditemukan
lantai, dinding dan langit-langit
tidak terawat, kotor dan berdebu
(O) tidak sesuai denganCPPB IRT
klausal 2.a.2.b (tentang lantai),
klausal 2.a.3.b (tentang dinding)
dan klausal 2.a.4.d (tentang langit-
langit) .
2. P : Keamanan pangan IRTP Kritis 1 hari
Jagung Marning “Enak” belum
dapat dipastikan
L : di ruang produksi tidak
menggunakan tempat sampah
yang ada tutupnya.
O : Tidak tersedia tempat
pembuangan sampah tertutup
R: Tidak sesuai dengan CPPB-
IRT klausal 5.a.3.c
Keamanan pangan IRTP Jagung
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan (P) terbukti di ruang
produksi (L) ditemukan tidak
menggunakan tempat sampah
yang ada tutupnya (O) tidak
sesuai dengan CPBB IRT klausal
5.a.3.c

3. P : Higiene pangan IRTP Jagung Mayor 1 bulan

Marning “Enak” belum dapat
dipastikan
L : di ruang penyimpanan bahan
baku dan ruang produksi
O : Tidak ada Penanggungjawab
higiene karyawan
R: Tidak sesuai dengan CPPB-
IRT klausal 5.b.4
Higiene pangan IRTP Jagung
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan (P) terbukti di ruang
penyimpanan bahan baku dan
ruang produksi (L) ditemukan tidak
ada Penanggungjawab higiene
 karyawan(O) tidak sesuai
denganCPPB IRT klausal 5.b.4
4. P : higiene pangan IRTP Jagung serius 3 hari
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan
L : di ruang penyimpanan bahan
baku dan ruang produksi.
O : Program higiene dan sanitasi
tidak dilakukan secara berkala
R: Tidak sesuai dengan CPPB-
IRT klausal 7.c.2
Higiene pangan IRTP Jagung
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan (P) terbukti di ruang
penyimpanan bahan baku dan
ruang produksi (L) ditemukan tidak
ada Penanggungjawab higiene
karyawan(O) tidak sesuai
denganCPPB IRT klausal 7.c.2

5. P : Keamanan pangan IRTP Kritis 30 hari

Jagung Marning “Enak” belum
dapat dipastikan
L :di ruang pengemasan
O : Label pangan tidak
mencantumkan, daftar bahan
yang digunakan, berat bersih/isi
bersih, masa kedaluwarsa, kode
produksi
R: Tidak sesuai dengan CPPB-
IRT klausal 10.b (tentang daftar
bahan/komposisi), klausal 10.c
(tentang berat bersih), klausal 10.c
(tanggal, bulan, dan tahun ED),
klausal 10.f (tentang kode
produksi)
Keamanan pangan IRTP Jagung
Marning “Enak” belum dapat
dipastikan (P) terbukti di ruang
pengemasan (L) ditemukan Label
pangan tidak mencantumkan,
daftar bahan yang digunakan,
berat bersih/isi bersih, masa
kedaluwarsa, kode produksi (O)
tidak sesuai dengan CPBB IRT
klausal 10.b (tentang daftar
bahan/komposisi), klausal 10.c
(tentang berat bersih), klausal 10.c
(tanggal, bulan, dan tahun ED),
klausal 10.f (tentang kode
produksi)

Tanda Tangan Pengawas Pangan Kab/Kota dan Tanggal

Sumbawa, 15 Desember 2021
Agustine Lesti, S. Farm.,Apt Maria Alfonsa Ndale, Apt., M.P.H

Tanda Tangan Pemilik / penanggungjawab IRTP dan Tanggal

Sumbawa, 15 Desember 2021

Ttd

Maria Ice Aban