Formulir Aplikasi RPL Tipe A (Form 2/F02)
FORMULIR APLIKASI
REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI IMU KESEHATAN BARAMULI
1
FORMULIR APLIKASI RPL (Form 2/F02)
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Jenjang : Strata Satu (S1)
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Baramuli
Bagian 1 : Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Safwan
Tempat / tgl. lahir : Bungtiang, 05 September 1969
Jenis kelamin : Pria
Status : Kawin
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Jl. Iskandar Muda, RT. 030, Kel. Nunukan Barat, Kec.
Nunukan, Kab. Nunukan, Kalimantan Utara.
Kode pos : 77422
No. Telepon/E-mail : Rumah :
Kantor :
HP : 081347902112
e-mail : janevawan@gmail.com
*) Coret yang tidak perlu
b. Data Pendidikan 1
Pendidikan terakhir : D3
Nama Perguruan : Poltekkes Kemenkes Kaltim
Tinggi/Sekolah
Program Studi : Keperawatan
Tahun lulus : 2018
1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan
2
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah
Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara ajukan untuk
memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara peroleh dari pendidikan
formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dan dari pendidikan nonformal, informal atau
pengalaman kerja (melalui asesmen untuk Perolehan sks), dengan cara memberi tanda pada
pilihan Ya atau Tidak.
Daftar Mata Kuliah Program Studi : S1-Ilmu Keperawatan
sks Mengajukan Keterangan
No Kode Mata Nama Mata Kuliah (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)
1 311PK2 Agama 2 Ya Tidak Tranfers SKS
2 314PK2 Bhs. Indonesia 2 Ya Tidak Tranfers SKS
3 322KK3 Keperawatan Dasar I 3 Ya Tidak Tranfers SKS
Konsep Dasar Keperawatan 3 Ya Tidak Tranfers SKS
4 324KK3
I
5 326KK4 Ilmu Dasar Keperawatan I 4 Ya Tidak Tranfers SKS
Falsafah dan Teori 3 Ya Tidak Tranfers SKS
6 321KK3
Keperawatan
7 319PK2 Etika dan Budi Pekerti 2 Ya Tidak Tranfers SKS
Wawasan Sosial budaya 2 Ya Tidak Tranfers SKS
8 321PK2
Masyarakat Pesisir
9 315PK2 Bhs. Inggris I 2 Ya Tidak Tranfers SKS
10 318PK2 Ilmu Filsafat 2 Ya Tidak Tranfers SKS
Komunikasi dalam 2 Ya Tidak Tranfers SKS
11 328KK2
Keperawatan I
12 312PK2 Pancasila 2 Ya Tidak Tranfers SKS
13 323KK3 Keperawatan Dasar II 3 Ya Tidak Tranfers SKS
Konsep Dasar Keperawatan 3 Ya Tidak Tranfers SKS
14 325KK3
II
15 327KK4 Ilmu Dasar Keperawatan II 4 Ya Tidak Tranfers SKS
16 322PK2 Wawasan IPTEKS 2 Ya Tidak Tranfers SKS
17 316PK2 Bhs. Inggris II 2 Ya Tidak Tranfers SKS
3
Sistem Informasi 2 Ya Tidak Tranfers SKS
18 330KK2
Keperawatan
19 313PK2 kewarganegaraan 2 Ya Tidak Tranfers SKS
Keperawatan Medikal 3 Ya Tidak Tranfers SKS
20 332KB3
Bedah I
21 335KB4 Keperawatan Maternitas I 4 Ya Tidak Tranfers SKS
Komunikasi dalam 3 Ya Tidak Tranfers SKS
22 329KK3
Keperawatan II
Psikososial dan budaya 2 Ya Tidak Tranfers SKS
23 331KK2
dalam Keperawatan
Pendidikan dn Promosi 3 Ya Tidak Tranfers SKS
24 332KK3
Kesehatan
25 317PK2 Bhs. Inggris III 2 Ya Tidak Tranfers SKS
26 342PB2 Keperawatan Maternitas II 2 Ya Tidak Perolehan SKS
Keperawatan Medikal 3 Ya Tidak Tranfers SKS
27 333KB3
Bedah II
28 336KB4 Keperawatan Anak I 4 Ya Tidak Tranfers SKS
Keperawatan Kesehatan 3 Ya Tidak Tranfers SKS
29 337KB3
Jiwa I
Etika Profesi dan Hukum 2 Ya Tidak Tranfers SKS
30 320PK2
Kesehatan
Keselamatan Pasien Dan 2 Ya Tidak Tranfers SKS
31 333KK2 Keselamatan Kesehatan
Kerja dalam Keperawatan
334KB3 Keperawatan Medikal 3 Ya Tidak Perolehan SKS
32
Bedah III
33 343PB2 Keperawatan Anak II 2 Ya Tidak Perolehan SKS
344PB3 Keperawatan Kesehatan 3 Ya Tidak Perolehan SKS
34
Jiwa II
334KK3 Keperawatan Menjelang 3 Ya Tidak Perolehan SKS
35
Ajal dan Paliatif
4
36 338KB2 Keperawatan Komunitas I 2 Ya Tidak Tranfers SKS
339KB4 Keperawatan Gawat Darurat 4 Ya Tidak Tranfers SKS
37
I
38 335KK2 Keperawatan HIV-AIDS 2 Ya Tidak Perolehan SKS
39 345PB3 Keperawatan Komunitas II 3 Ya Tidak Perolehan SKS
40 339KK4 Keperawatan Keluarga 4 Ya Tidak Tranfers SKS
41 331KB4 Metodologi Penelitian 4 Ya Tidak Tranfers SKS
Keperawatan Gawat Darurat 4 Ya Tidak Perolehan SKS
42 346PB4
II
43 336KK4 Manajemen Keperawatan 4 Ya Tidak Perolehan SKS
44 337KK2 Keperawatan Bencana 2 Ya Tidak Perolehan SKS
45 338KK3 Keperawatan Kritis 3 Ya Tidak Perolehan SKS
46 341KK2 Biostatistik 2 Ya Tidak Tranfers SKS
47 340KK4 Keperawatan Gerontik 4 Ya Tidak Perolehan SKS
Praktik Keperawatan 3 Ya Tidak Perolehan SKS
48 341PB3
Medikal Bedah
49 342KK2 Hipnoterapi 2 Ya Tidak Perolehan SKS
50 343KK3 Herbal 2 Ya Tidak Perolehan SKS
51 344KK2 Akupuntur dan Bekam 2 Ya Tidak Perolehan SKS
52 347PB0 Generic Competency - Ya Tidak Perolehan SKS
53 345KK2 Occupational Care Nursing 2 Ya Tidak Perolehan SKS
54 246KK2 Enterpreneurship of Nursing 2 Ya Tidak Perolehan SKS
55 351BB4 Kuliah Kerja Nyata (KKN) 4 Ya Tidak Perolehan SKS
56 252BB4 Skripsi 4 Ya Tidak Perolehan SKS
Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas
seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
5
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan pemeriksaan
kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada seluruh pihak yang
terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada perusahaan tempat saya bekerja
sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.
Tempat/Tanggal : 15 Maret 2025
Tanda tangan Pelamar :
( Safwan )
Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai
dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...
