-1-

POLTEKKES KEMENKES JAKARTA III

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN
TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS

FORMULIR EVALUASI DIRI CALON MAHASISWA

REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU

1
 -2-

FORMULIR APLIKASI RPL TIPE A (Form 2/F02)

Program Studi : Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medis
Jenjang : Pranata Laboratorium Kesehatan Terampil
Nama Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Bagian 1: Rincian Data Calon Mahasiswa
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara
pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama
Irawan Ifan Anshori
lengkap
Tempat /
Klaten /24 September 1992
tgl. lahir
Jenis
Pria
kelamin
Status Menikah
Kebangsaan WNI
Alamat Griya Parung Panjang Blok A2C No 3 Kabasiran Parung Panjang
rumah Bogor Jawa Barat
Kode pos : 16360
No.
Telepon/E- : Rumah
mail
Kantor
HP : 085811175437
e-mail irvananshori92@gmail.com

b. Data Pendidikan 1
D III
Pendidikan terakhir :
Nama Perguruan : Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Yogyakarta
Tinggi/Sekolah
Program Studi : Analis Kesehatan
Tahun lulus : 2012

1
Untuk lulusan SMA atau sederajat, kolom program studi dapat dikosongkan

2
 -3-

Bagian 2: Daftar Mata Kuliah

Pada bagian 2 ini, cantumkan Daftar Mata Kuliah pada Program Studi yang saudara
ajukan untuk memperoleh pengakuan berdasarkan kompetensi yang sudah saudara
peroleh dari pendidikan formal sebelumnya (melalui Transfer sks), dengan cara memberi
tanda pada pilihan Ya atau Tidak.

Daftar Mata Kuliah Program Studi : Sarjana Terapan Teknologi Laboratorium Medis
sks Mengajukan Keterangan
No Kode Mata Nama Mata Kuliah (Isikan:Transfer
Kuliah RPL sks/Perolehan sks)

1 AK4101 Pendidikan Agama 2 Ya Tidak 2 sks

2 AK4105 Pendidikan Pancasila 2 Ya Tidak 2 sks

3 AK4102 Pendidikan Kewarganegaraan 2 Ya Tidak 2 sks

4 AK4103 Bahasa Indonesia 2 Ya Tidak 1 sks

5 AK4104.1 Bahasa Inggris I 2 Ya Tidak 2 sks

6 AK4201.1 Pengantar Laboratorium Medik 3 Ya Tidak 3 sks

7 AK4203.1 Instrumentasi I 2 Ya Tidak 3 sks

8 AK4205 Anatomi Fisiologi 2 Ya Tidak 2 sks

9 AK4402 K3 3 Ya Tidak 2 sks

10 AK4202 Biokimia 4 Ya Tidak 2 sks

11 AK4206 Patofisiologi 2 Ya Tidak 2 sks

12 AK4406 IKM 2 Ya Tidak 2 sks

13 AK4203.2 Instrumentasi II 2 Ya Tidak Tidak

14 AK4104.2 Bahasa Inggris II 1 Ya Tidak 3 sks

15 AK4410 Komunikasi 2 Ya Tidak Tidak

16 AK4204 Biologi Sel 1 Ya Tidak Tidak

17 AK4307.1 Bakteriologi I 3 Ya Tidak 2 sks

18 AK4311 Teknik Sampling dan Phlebotomi 2 Ya Tidak Pelatihan

Bahan Pemeriksaan (specimen Ya Tidak Tidak
19 AK4313 2
handling)
20 AK4301.2 Bakteriologi II 3 Ya Tidak 3 sks

21 AK4307 Kimia organik 2 Ya Tidak Tidak

22 AK4310.1 Parasitologi I 2 Ya Tidak 2 sks

23 AK4302.1 Kimia Klinik I 3 Ya Tidak 3 sks

24 AK4303.1 Imunoserologi I 3 Ya Tidak 3 sks

25 AK4304.1 Hematologi I 3 Ya Tidak 3 sks

26 AK4301.3 Bakteriologi III 3 Ya Tidak 3 sks

27 AK4306 Toksikologi 3 Ya Tidak 3 sks

28 AK4302.2 Kimia Klinik II 3 Ya Tidak 3 sks

29 AK4303.2 Imunoserologi II 3 Ya Tidak 3 sks

3
 -4-

30 AK4304.2 Hematologi II 3 Ya Tidak 3 sks

31 AK4310.2 Parasitologi II (protozoologi) 2 Ya Tidak 2 sks

32 AK4413 PBAK 2 Ya Tidak Tidak

33 AK4305 Virologi 1 Ya Tidak 2 sks

34 AK4302.3 Kimia Klinik III 3 Ya Tidak 3 sks

35 AK4304.3 Hematologi III 3 Ya Tidak 3 sks

36 AK4309 Imunohematologi 2 Ya Tidak 2 sks

37 AK4310.3 Parasitologi III (entomologi) 2 Ya Tidak 2 sks

Etika Profesi dan hukum Ya Tidak 1 sks
38 AK4401 2
kesehatan
39 AK4308 Sitohistoteknologi I 3 Ya Tidak 2 sks

40 AK4312 Mikologi 2 Ya Tidak 2 sks

41 AK4414 Seminar 2 Ya Tidak 4 sks

42 AK4501 PKL 10 Ya Tidak 6 sks

43 AK4502 PKMD 3 Ya Tidak 2 sks

44 AK4314 Biologi Molekuler 4 Ya Tidak

45 AK4408 Statistika 3 Ya Tidak

46 AK4405 Sistem Manajemen Mutu 2 Ya Tidak

47 AK4315.1 Diagnostik Molekuler I 3 Ya Tidak

48 AK4412 MPLM 3 Ya Tidak

49 AK4407 Metodologi Penelitian 3 Ya Tidak

50 AK4308 Sitohitoteknologi II 1 Ya Tidak

51 AK44411 Kewirausahaan 3 Ya Tidak

52 AK4403 Manajemen Laboratorium 4 Ya Tidak

53 AK4409 Sistem Informasi Laboratorium 4 Ya Tidak

54 AK4315.2 Diagnostik Molekuler II 3 Ya Tidak

55 AK4503 Skripsi 4 Ya Tidak

Mata Kuliah Wajib Tempuh pada Prodi Sarjana Terapan TLM

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Rekognisi Pembelajaran
Lampau (RPL) dan dengan ini saya menyatakan bahwa:
1. semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-
jawab atas seluruh data dalam formulir ini, dan apabila dikemudian hari ternyata
informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. saya memberikan ijin kepada pihak pengelola program RPL, untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam formulir aplikasi ini kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada
perusahaan tempat saya bekerja sebelumnyadan atau saat ini saya bekerja; dan
3. saya akan mengikuti proses asesmen sesuai dengan jadwal/waktu yang ditetapkan oleh
Perguruan Tinggi.

4
 -5-

Jakarta, 27 April 2025

Pemohon:

(Irawan Ifan Anshori)

Lampiran yang disertakan:
1. Formulir Evaluasi Diri sesuai dengan Daftar Mata Kuliah yang diajukan untuk RPL disertai
dengan bukti pendukung pemenuhan Capaian Pembelajarannya.
2. Daftar Riwayat Hidup (lihat Form 7/F07)
3. Ijazah dan Transkrip Nilai
4. lainnya/sebutkan…………...

5
 -6-

Lampiran Sertifikat Pelatihan Phlebotomi