Surat Pernyataan Mahasiswa
Universitas Muhammadiyah Malang
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
Nama Lengkap : Kania Noor Rahma Salsabila
NIM : 202010210311005
Tempat, Tanggal Lahir : Sampit, 2 September 2002
Jl. R.A Kartini IX No. 10A RT. 014 RW.005 Dsn. Baamang Hilir
Alamat Asal :
Kec. Baamang, Sampit – Kalimantan Tengah
Alamat di Malang : 0
Fakultas/Program Studi : Fakultas Pertanian - Peternakan / Agribisnis
Pekerjaan (Jika ada) :
Status Perkawinan : Belum Kawin
Nama Ayah : Edy Junianoor S.Hut
Nama Ibu : Ratikah Warni
Nama Wali : Edy Junianoor S.Hut
Jl. R.A Kartini IX No. 10A RT. 014 RW.005 Dsn. Baamang Hilir
Alamat Wali :
Kec. Baamang, Sampit – Kalimantan Tengah
Pekerjaan Wali : Wiraswasta
Telp./No. Hp Wali : 085249988303
Dengan ini saya menyatakan:
1. Bersedia mematuhi semua ketentuan administrasi akademik dan administrasi keuangan sebagaimana
yang ditentukan oleh Universitas Muhammadiyah Malang
2. Bersedia mematuhi dan mentaati semua ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan peraturan disiplin
mahasiswa dan peraturan pembinaan kemahasiswaan di lingkungan Universitas Muhammadiyah Malang
3. Bersedia mematuhi segala ketentuan berkenaan dengan pelaksanaan hak dan kewajiban sebagai
mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang
4. Bersedia menjaga kewajiban dan nama baik almamater serta mensyiarkan Islam
5. Apabila dikemudian hari selama saya menjadi mahasiswa Universitas Muhammadiyah Malang, terbukti
tidak mematuhi semua peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang, maka saya
bersedia diberikan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui, Malang, 14-03-2020
Orang Tua/Wali Yang Menyatakan
Materai
6000
Edy Junianoor, S.Hut Kania Noor Rahma Salsabila
Surat Pernyataan Registrasi
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Edy Junianoor S.Hut
Jl. R.A Kartini IX No. 10A RT. 014 RW.005 Dsn. Baamang Hilir
Alamat :
Kec. Baamang, Sampit – Kalimantan Tengah
No Telepon/HP : 085249988303
merupakan Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i atas nama :
Nama : Kania Noor Rahma Salsabila
No Peserta : 2001228
Program Studi : Agribisnis
Jalur Masuk : Jalur Prestasi/Undangan
Tahun Akademik : 2020/2021
No Telpon/HP : 082256991480
Jl. R.A Kartini IX No. 10A RT. 014 RW.005 Dsn. Baamang Hilir
Alamat Asal :
Kec. Baamang, Sampit – Kalimantan Tengah
Dengan ini saya Orang Tua / Wali dari Calon Mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang menyatakan
bahwa :
1. Data dan informasi yang kami isikan/tuliskan pada form mulai pendaftaran hingga her-registrasi adalah
benar dan akurat. Apabila di kemudian hari ternyata ada kecurangan dan ketidakbenaran dalam pengisian
data dan informasi, maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Muhammadiyah
Malang pada semua tahapan proses studi;
2. Saya tidak akan menarik dan atau meminta kembali seluruh biaya studi yang telah kami bayarkan kepada
Universitas Muhammadiyah Malang dengan alasan apapun;
3. Bersedia menyerahkan Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir ke BAA UMM.
o Khusus untuk Calon Mahasiswa/i Fakultas Agama Islam Fotocopy Ijasah yang telah dilegalisir
sebanyak 3 (tiga) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau terakhir pada tanggal 12
September 2020;
o Calon Mahasiswa/i yang selain Fakultas Agama Islam Fotocopy Surat Keterangan Kelulusan atau
Ijasah yang telah dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar yang diserahkan pada saat her-registrasi atau
terakhir pada tanggal 12 September 2020;
4. Apabila tidak menyerahkan Fotocopy Ijasah sampai batas waktu sebagaimana yang dimaksud angka 3,
maka kami menyatakan mengundurkan diri sebagai mahasiswa/i Universitas Muhammadiyah Malang
dan tunduk serta patuh kepada ketentuan biaya studi yang berlaku di Universitas Muhammadiyah Malang
dimana tidak dapat ditarik dan atau diminta kembali biaya studi yang telah dibayarkan;
5. Khusus untuk Program Studi (Farmasi, Ilmu Keperawatan, Fisioterapi, D-III Keperawatan, Pendidikan
Guru Sekolah Dasar, Pendidikan Matematika dan Pendidikan Biologi). Segala informasi yang saya
tuliskan dalam pernyataan ini adalah benar sesuai dengan kondisi fisik saya dan jika dikemudian hari
diketemukan perbedaan hasil tes kesehatan khususnya pada tes buta warna, maka saya siap untuk pindah
ke Program Studi lain dilingkungan UMM dengan memperhatikan kapasitas Program Studi yang dituju.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Menyetujui, Malang, 14-03-2020
Calon Mahasiswa/i Orang Tua Calon Mahasiswa/i
Materai
6000
Kania Noor Rahma Salsabila Edy Junianoor, S.Hut
