SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua/wali calon mahasiswa baru
Universitas Muhammadiyah Malang Tahun akademik 2014/2015 :

Nama :
Alamat Asal :
(sesuai KTP/SIM, dll.)
No. Telephone/Phonecell :
Orang tua/wali dari calon mahasiswa ;

Nama :
No. Peserta :
Jalur Masuk : Undangan / Reguler *)
DITERIMA : Pilihan 1 / Pilihan 2 *)
Pada Program Studi :
Alamat Asal :
(sesuai KTP/SIM, dll.)
No. Telephone/Phonecell :

dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak akan menarik/meminta kembali terhadap
semua biaya yang telah kami bayarkan terkait dengan pemenuhan ketentuan administrasi
keuangan Mahasiswa Baru Universitas Muhammadiyah Malang dengan alasan apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.



Malang,
Orang Tua/wali Calon Mahasiswa,





(___________________________)
tanda tangan & nama terang

Keterangan :
1. Pernyataan ini dibuat rangkap 2 (dua) : 1 lembar (Asli bermaterai Rp.6.000,-) untuk
UMM dan satu lembar foto copy untuk mahasiswa.
2. Harap diisi dengan tulisan yang bersangkutan dengan huruf balok.
*) coret yang tidak perlu.

Materai
6000