Infeksi gigi merupakan suatu hal yang sangat mengganggu manusia, infeksi biasanya dimulai dari permukaan gigi

yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis / gangren pulpa). Nekrosis / gangren pulpa karena karies dalam yang tidak terawat dan pocket periodontal dalam merupakan jalan bakteri untuk mencapai jaringan periapikal. Infeksi gigi dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Adanya gigi yang nekrosis menyebabkan bakteri bisa menembus masuk ruang pulpa sampai apeks gigi. Selanjutnya proses infeksi tersebut menyebar progresif ke ruangan atau jaringan lain yang dekat dengan struktur gigi yang nekrosis seperti menyebar ke tulang spongiosa sampai tulang kortikal. Jika tulang ini tipis, maka infeksi akan menembus dan masuk jaringan lunak. Infeksi odontogenik dapat berasal dari tiga jalur, yaitu (1) jalur periapikal, sebagai hasil dari nekrosis pulpa/gangren dari pulpa yang mati dan invasi bakteri ke jaringan periapikal; (2) jalur periodontal, sebagai hasil dari inokulasi bakteri pada periodontal poket; dan (3) jalur perikoronal, yang terjadi akibat terperangkapnya makanan di bawah operkulum tetapi hal ini terjadi hanya pada gigi yang tidak/belum dapat tumbuh sempuna. Dan yang paling sering terjadi adalah melalui jalur periapikal (Karasutisna, 2001). Infeksi odontogen biasanya dimulai dari permukaan gigi yaitu adanya karies gigi yang sudah mendekati ruang pulpa, kemudian akan berlanjut menjadi pulpitis dan akhirnya akan terjadi kematian pulpa gigi (nekrosis pulpa). Infeksi odontogen dapat terjadi secara lokal atau meluas secara cepat. Gejala Klinik Penderita biasanya datang dengan keluhan sulit untuk membuka mulut (trismus), tidak bisa makan karena sulit menelan (disfagia), nafas yang pendek karena kesulitan bernafas. Penting untuk ditanyakan riwayat sakit gigi sebelumnya, onset dari sakit gigi tersebut apakah mendadak atau timbul lambat, durasi dari sakit gigi tersebut apakah hilang timbul atau terus-menerus, disertai dengan demam atau tidak, apakah sudah mendapat pengobatan antibiotik sebelumnya. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda infeksi yaitu ; 1. Rubor : permukaan kulit yang terlibat infeksi terlihat kemerahan akibat vasodilatasi, efek dari inflamasi 2. Tumor : pembengkakan, terjadi karena akumulasi nanah atau cairan exudat 3. Calor : teraba hangat pada palpasi karena peningkatan aliran darah ke areainfeksi 4. Dolor : terasa sakit karena adanya penekanan ujung saraf sensorik oleh jaringan yang bengkak akibat edema atau infeksi 5. Fungsiolaesa : terdapat masalah denagn proses mastikasi, trismus, disfagia, dan gangguan pernafasan. Infeksi yang fatal bisa menyebabkan gangguan pernafasan, disfagia, edema palpebra, gangguan penglihatan, oftalmoplegia, suara serak, lemah lesu dan gangguan susunan saraf pusat (penurunan kesadaran, iritasi meningeal, sakit kepala hebat, muntah). Dilakukan pemeriksaan integral (inspeksi, palpasi dan perkusi) kulit wajah, kepala, leher, apakah ada pembengkakan, fluktuasi, eritema, pembentukan fistula, dan krepitasi subkutaneus. Dilihat adakah limfadenopati leher, keterlibatan ruang fascia, trismus dan derajat dari trismus. Kemudian diperiksa gigi, adakah gigi yang caries, kedalaman caries, vitalitas gigi, lokalisasi pembengkakan, fistula dan mobilitas gigi. Dilihat juga adakah obstruksi ductus Wharton dan Stenson, serta menilai kualitas cairan duktus Wharton dan Stenson (pus atau saliva). Pemeriksaan oftalmologi dilakukan bila dicurigai mata terkena infeksi. Pemeriksaan mata meliputi : fungsi otot-otot ekstraokuler, adakah proptosis, adakah edema preseptal atau postseptal. Pemeriksaan penunjang yang bisa membantu menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan kultur, foto rontgen dan CT scan (atas indikasi). Bila infeksi odontogen hanya terlokalisir di dalam rongga mulut, tidak memerlukan pemeriksaan CT scan, foto rontgen panoramik sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. CT scan harus dilakukan bila infeksi telah menyebar ke dalam ruang fascia di daerah mata atau leher Penjalaran infeksi odontogen akibat dari gigi yang nekrosis dapat menyebabkan abses, abses ini dibagi dua yaitu penjalaran tidak berat (yang memberikan prognosis baik) dan penjalaran berat (yang memberikan prognosis tidak baik, di sini terjadi penjalaran hebat yang apabila tidak cepat ditolong akan menyebabkan kematian). Penjalaran tidak berat adalah serous periostitis, abses sub periosteal, abses sub mukosa / vestibular abses, abses sub palatal, abses sublingual, abses sub mentalis, , abses bukalis, abses sub cutan. Penjalaran yang berat antara lain abses submandibular, cellulitis, phlegmon / ludwig angina dasar mulut, dan osteomielitis. Faktor-faktor yang mempengaruhi kemampuan penyebaran dan kegawatan infeksi odontogenik adalah Jenis dan virulensi kuman penyebab. Daya tahan tubuh penderita. Jenis dan posisi gigi sumber infeksi. Panjang akar gigi sumber infeksi terhadap perlekatan otot-otot. Adanya tissue space dan potential space.

Tahap-tahap infeksi odontogen yang berawal dari karies gigi: Gigi yang sehat / normal Email adalah lapisan luar yang keras seperti kristal luar. Dentin adalah lapisan yang lebih lembut di bawah email. Kamar pulpa berisi nerves dan pembuluh darah. Merupakan bagian hidup dari gigi. Karies inspiens Bakteri yang tertarik kepada gula dan karbohidrat akan membentuk asam. Asam akan menyerang crystal apatit proses ini dikenal dengan proses demineralisasi. Tanda yang pertama ini ditandai dengan adanya suatu noda putih atau lesi putih pada enamel gigi (lapisan terluar dan terkeras pada gigi ), dan belum terasa sakit. Pada tahap ini, proses terjadinya karies dapat dikembalikan. Karies superfisialis / Iritasio pulpa Proses demineralisasi berlanjut email mulai pecah. Sekali ketika permukaan email rusak, gigi tidak bisa lagi memperbaiki dirinya sendiri dan kadang- kadang terasa sakit/ ngilu bila ada rangsangan suhu ( dingin ). Pada pemeriksaan perkusi dan druk tidak terasa sakit.Kavitas harus dibersihkan dan direstorasi oleh dokter gigi.Terapinya di lakukan tumpatan permanen. Karies media / Hiperemi pulpa Karies yang sudah mencapai bagian di dalam dentin (tulang gigi) atau bahagian pertengahan antara permukaan gigi dan pulpa, dimana karies ini dapat menyebar dan mengikis email. gigi biasanya terasa sakit apabila terkena rangsangan dingin, makanan masam dan manis. Terapi di lakukan pulp capping ( tumpatan sementara ) kemudian tumpatan permanen,dan di lakukan pencabutan gigi bila mahkota tidak memungkinkan. Karies profunda / Pulpitis akut / totalis Jika karies dibiarkan tidak dirawat, akan mencapai pulpa gigi. Disinilah dimana saraf gigi dan pembuluh darah dapat ditemukan dimana Pulpa akan terinfeksi,sehingga timbul rasa sakit yang menetap / terus-menerus dan kadang kadang menjalar ke organ lain, meskipun rangsangan sudah di hilangkan,serta pasien dapat menunjukkan gigi yang sakit,tapi bila nyerinya menjalar penderita tidak dapat menunjukkan lokasi gigi yang sakit.. Abses atau fistula (jalan dari nanah) dapat terbentuk dalam jaringan ikat yang halus. Pada pemeriksaan didapatkan karies gigi profunda dan kadang-kadang sudah terjadi perforasi,pada tes dingin gigi terasa linu,perkusi positif tapi druk negatif. Terapinya dilakukan perawatan saluran akar baik pada anak atau dewasa, bila nyeri akut reda yang di obati sebelumnya dengan antibiotik dan analgetik, kemudian di lakukan tumpatan permanen,dan bila mahkota gigi tinggal sedikit dilakukan pencabutan gigi,tapi pada anakanak di buatkan space mainteliner. Pulpitis Kronik Hiperplastik / Pulpa polip Adalah suatu karies dengan pulpa terbuka dan dari dalam ruang pulpa tumbuh jaringan granulasi yang berwarna kemerahan ( lebih tua dari ginggiva ) yang merupakan suatu tangkai polip yang keluar dari pulpa,mudah berdarah,terutama sering terjadi pada anak-anak yaitu pada gigi molar sulung atau molar 1 permanen oleh karena bagian apikalnya lebar.Gigi masih tampak vital dan kadang-kadang terasa nyeri tapi jarang di rasakan.pada pemeriksaan perkusi dan druk hasilnya negatif. Terapinya di lakukan perawatan saluran akar bila sisa mahkota masih banyak dan erupsi pengganti lama,atau di lakukan pencabutan bila sisa mahkota sedikit. Ginggival Polip: mirip dengan pulpa polip tetapi tangkai polip dari ginggiva yang terjadi karena adanya hiperplasi ginggiva oleh karena iritasi kronik,tidak mudah berdarah,warna seperti ginggiva ( merah muda ), karies proximal / samping dan terdapat pada gigi vital atau non vital. Nekrosis pulpa / gangren pulpa Nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang disebabkan iskemik jaringan pulpa yang disertai dengan infeksi. Infeksi tersebut disebabkan oleh mikroorganisme yang bersifat saprofit namun juga dapat disebabkan oleh mikroorganisme yang memang bersifat patogen. Nekrosis pulpa sebagian besar terjadi oleh komplikasi dari pulpitis baik yang akut mapun yang kronik yang tidak ditata laksana dengan baik dan adekuat. Manifestasi Klinis Nekrosis pulpa pada umumnya bersifat asimptomatik. Nyeri pada nekrosis terjadi dari penjalaran dari daerah periapikal. Gigi dapat berubah warna menjadi putih keabu-abuan atau kehitaman, ini disebabkan penghancuran sel darah merah akibat ekstravasasi dan degradasi dari protein matriks pulpa. Kematian jaringan pulpa menyebabkan gigi menjadi mudah untuk retak dan patah serta karies dengan lubang yang besar. Dengan adanya infeksi, dapat berisiko terjadi penyebaran fokus infeksi secara hematogen yang berlanjut dengan adanya reaksi sistemik dan berbau busuk pada gigi yang nekrosis. Nekrosis pulpa dapat disertai atau tanpa adanya penyakit periapikal. Pada pemeriksaan elektrikal pulpa dan tes dengan suhu dingin, nekrosis pulpa tidak memberikan respon. Namun nekrosis pulpa masih dapat berespon pada tes dengan suhu panas,pada perkusi dan druk hasilnya negatif. Penatalaksanaan Penatalaksanaan nekrosis pulpa adalah menghentikan proses dan penyebaran infeksi dengan pemberian antibiotik/antiseptik kumur seperti khlorhexidine dan antibiotik oral bila terdapat reaksi sistemik serta perlu dilakukan perawatan saluran akar gigi pada gigi anterior dan sisa mahkota banyak atau ekstrasi gigi pada gigi posterior.(bila diperlukan).

 Abses Periodontal Merupakan inflamasi pada jaringan periodontal yang terlokalisasi dan mempunyai daerah yang purulen. Dapat akut maupun kronis, abses yang akut sering menjadi kronis. Diakibatkan oleh infeksi bakteri yang mengenai jaringan periodonsium. Penyakit periodontal merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri yang terakumulasi di dalam kalkulus (karang gigi) yang biasanya terdapat pada leher gigi. Kelainan yang paling banyak didapat adalah kelainan dari gingiva karena gingiva terletak pada bagian permukaan sedangkan penyebab yang paling menonjol adalah plak dan kalkulus (karang gigi). Di dalam mulut penuh dengan bakteri, yang dengan mudah akan membentuk plak. Bentuk plak tipis dan tidak berwarna, dan kadang tidak disadari bahwa plak telah terbentuk. Plak harus dibersihkan dengan menyikat gigi teratur, karena plak lama kelamaan akan mengeras membentuk kalkulus (karang gigi), pada kondisi ini hanya bisa dibersihkan oleh dokter gigi. Karateristik Klinis: Abses periodontal Akut 1. Sekitar gingiva membesar, berwarna merah, oedem dan ada rasa sakit dengan sentuhan yang lembut, permukaan gingiva mengkilat. 2. Biasanya terjadi kegoyahan gigi 3. Gigi sensitive terhadap perkusi 4. Ada eksudat purulen 5. Secara sistemis memperlihatkan adanya malaise, demam dan pembengkaan limponodi. Kadang-kadang wajah dan bibir juga terlihat membengkak 6. Adanya rasa sakit pada daerah yang membengkak Abses Periodontal Kronis: Biasanya asimtomatik meskipun kadang-kadang merupakan lanjutan dari fase akut. Etiologi: Abses periodontal dapat dihubungkan dengan poket periodontal meskipun abses dapat terjadi tanpa didahului oleh periodontitis. Perkembangan suatu abses periodontal terjadi ketika poket menjadi bagian dari sumber infeksi.Penyebab terjadinya abses periodontal adalah adanya plak, kalkulus, food debris, benda asing dan pembuatan drainase yang salah. Bakteri plak pada poket periodontal menyebabkan iritasi dan inflamasi, sehingga terjadi produk pus di dalam poket yang menyebabkan abses periodontal. Perawatan Abses Periodontal: Managemen abses periodontal termasuk menghilangkan debridemen dan pembuatan drainase untuk pus. Terapi antimikrobial adalah penting ketika terjadi penyebaran penyakit secara lokal maupun sistemik . Pencabutan gigi mungkin perlu dilakukan jika terapi antimikrobial gagal dilakukan. Tahap perawatan abses periodontal adalah sebagai berikut: Tahap 1: Mereduksi abses dan inflamasi akut, membuat drainase dengan cara melakukan kuretase ke dalam poket periodontal atau membuat garis insisi pada abses dan dapat juga dengan cara mencabut gigi jika diperlukan untuk mengeluarkan eksudat purulen. Tahap 2 : Mereduksi poket dan mengambil jaringan granulasi yang menyebabkan abses, biasanya dengan cara bedah flap periodontal. Tahap 3 : Terapi dengan antibiotik bila abses menyebabkan demam atau limfadenopati Osteomyelitis Osteomielitis rahang adalah suatu infeksi yang ekstensif pada tulang rahang, yang mengenai spongiosa, sumsum tulang, kortex, dan periosteum. Infeksi terjadi pada bagian tulang yang terkalsifikasi ketika cairan dalam rongga medullary atau dibawah periosteum mengganggu suplai darah. Tulang yang terinfeksi menjadi nekrosis ketika ischemia terbentuk. Perubahan pertahanan host yang mendasar terdapat pada mayoritas pasien yang mengalami ostemyelitis pada rahang. Kondisi-kondisi yang merubah persarafan tulang menjadikan pasien rentan terhadap onset ostemielitis, kondisi-kondisi ini antara lain radiasi, osteoporosis, osteopetrosis, penyakit tulang Paget, dan tumor ganas tulang. Klasifikasi Sistem klasifikasi yang paling kompleks dikemukakan oleh Ciemy,dkk. Osteomyelitis diklasifikasikan bedasarkan suppurative dan nonsupurative oleh Lewd van Waldvogel. Klasifikasi ini kemudian dimodifikasi oleh Topazian: 1. Osteomielitis supuratif : akut, kronis (primer, sekunder), pada anak. 2. Osteomielitis nonsupuratif: kronis (fokal, difus), garre, aktinimikosa, radiasi.

Faktor predisposisi Faktor predisposisi utamanya ialah fraktur mandibula dan didahului oleh infeksi odontogenik. Dua kejadian ini jarang menyebabkan infeksi pada tulang kecuali jika ketahanan tubuh host mengalami gangguan seperti alcoholism malnutritional syndrome, diabetes, kemoterapi penyakit kanker yang dapat menurunkan system imun pada seseorang, penyakit myeloproliferative seperti leukemia. Pengobatan yang berhubungan dengan osteomylitis adalah steroid, agen kemoterapi, dan bisphonate. Terapi radiasi, osteopetrosis, dan pathologi tulang dapat memberikan kedudukan yang potensial bagi osteomyelitis.

 Etiologi dan pathogenesis Penyebab utama adalah penyakit-penyakit periodontal. Bakteri yang berperan sama dengan yang menyebabkan infeksi odontogenik, yaitu streptococcus, anaerobic streptococcus seperti Peptostreptococcus spp, dan batang gram negatif pada genus Fusobacterium dan Prevotella. Osteomielitis pada tulang rahang bermula dari infeksi dari tempat lain yang masuk ke dalam tulang dan membentuk inflamasi supuratif pada medulla tulang, karena tekanan nanah (pus) yang besar, kemudian meluas ke tulang spongiosa menuju ke daerah korteks tulang, akibatnya struktur tulang rahang menjadi rapuh dan lubang-lubang seperti sarang lebah dan mengeluarkan pus yang bermuara di kulit seperti fistel (terlihat seperti bisul). Penyebab : ODONTOGEN, merupakan sumber lokal yang paling utama pada osteomyelitis. Pada rahang, meliputi : Dari alveolus setelah pencabutan gigi. Dari abses subperiosteal. Penyakit periapikal yang disebabkan oleh keadaan patologis pulpa. Penyakit periodontal yang disebabkan oleh bakteri yang memasuki gingival servix. Infeksi perikoronal yang disebabkan oleh peradangan jaringan gusi yang tertembus oleh gigi yang erupsi sebagian dengan operculum yang berlangsung lama. Infeksi tumor / kista odontogen. Penggunaan panas untuk merawat abses gigi yang terdapat dalam tulang tanpa pencabutan gigi yang menutupinya untuk menyediakan drainase yang diperlukan dalam kasus ini. Gangren pulpa dari gigi yang nampaknya sehat. Abses apikal. NON ODONTOGEN Infeksi hematogen infeksi osteomyelitis. Multiple. Anak-anak yang kekurangan gizi. Penyakit-penyakit sistemik. Alat-alat yg digunakan untuk mencabut gigi kadang-kadang disebut sebagai sumber osteomyelitis. Abses peritonsiler osteomyelitis. Pada ramus ascendes. Trauma lokal pada gusi penderita yang menurun resistennya terhadap infeksi. Furmukolosis pipi. Trauma karena pembedahan. Tanda klinis Gejala awalnya seperti sakit gigi dan terjadi pembengkakan di sekitar pipi, kemudian pembengkakan ini mereda, selanjutnya penyakitnya bersifat kronis membentuk fistel kadang tidak menimbulkan sakit yang membuat menderita. Sakit, Pembengkakkan dan erythema dari overlying tissues, Adenopathy, Demam intermittent, Paresthesia pembuluh darah alveolar inferior, Gigi goyang, Trismus, Malaise, Fistulas/fistel (saluran nanah yang bermuara di bawah kulit). Osteomyelitis akut, Gejalanya : Pada Ekstra Oral di dapatkan : Demam, bengkak difuse padat pada rahang yang terkena, muncul setelah 2 3 hari Bila di tekan nyeri Kelenjar submandibula meradang dan sakit Pada Intra Oral di dapatkan : Radang gingiva Pembesaran kelenjar limfe di leher, sakit pada palpasi Trismus, bau menyengat Gusi menjadi warna merah tua Ada nanah keluar dari tepi gingiva Gigi goyang Sukar menelan Nadi dan nafas cepat Pada X-photo : Stadium dini : Tampak gambaran normal 2-3 minggu tampak gambaran tidak teratur dari kerusakan tulang spongiosa Terapi : Pasien MRS untuk penanganan lebih lanjut Mengurangi gejala akut degan pemberian antibiotik dosis tinggi,analgetik,anti piretik dan anti inflamasi. Perbaikan Keadaan umum pasien dengan istirahat,diet TKTP,vitamin C dosis tinggi, Vitamin B1,B2, dan B12 (untuk perbaikan saraf). Mencegah komplikasi

 Osteomyelitis kronis, Gejalanya : Pada anamnesa : Bengkak yang cukup lama dan terdapat rongga kulit yang mengeluarkan nanah Pada Ekstra Oral di dapatkan : Bengkak pada rahang ( asimetris ) Multiple fistula pada kulit Suhu tubuh tidak terlalu tinggi / normal Pasien lesu Rasa nyeri berangsur-angsur hilang Rasa tidak enak pada tulang rahang Trismus ( ringan) Pada Intra Oral di dapatkan : Bengkak pada bukal dan lingualKeadaan gigi goyang Palpasi lunak dan sakit Ada fistel pada kulit Gigi penyebab goyang dan paresthesia bibir berangsur-angsur hilang / tidak nyata Pada X- photo : Trabekula tulang tampak terputus dan atau tipis ( 8 18 hari ) 2-3 minggu kemudian terjadi destruksi tulang ( tampak gambaran radiolusen ) Terbentuk Skuester dalam berbagai bentuk dan ukuran dimana tampak lebih padat oleh karena tulang sekitarnya kehilangan bahan kalsifikasi ( tampak gambaran radio opaque ), dimana sekuester sendiri adalah benda asing yang berasal dari tulang ( jaringan nekrotik ) yang mengalami destruksi, di gambarkan dengan adanya bentukan tulang yang mirip suatu pulau Honey comb appearance ( sarang lebah ) Terapi / perawatan : Pasien MRS untuk penanganan lebih lanjut Di lakukan Incisi dan drainase abses ekstra oral Memasang drain ekstra oral untuk irigasi pus Antbiotik dan analgesik dosis tinggi Squesterectomy intra oral Pencabutan gigi penyebab Reseksi rahang bila parah Perbaiki keadaan umum Istirahat total