LAPORAN KASUS VESIKOLITIASIS Anida Shofiana / 09711203 BAGIAN ILMU BEDAH RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN 2013

I. Identitas pasien
Nama Usia Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku Agama Bangsal No CM Tanggal MRS : Tn RP : 70 tahun : laki laki : Tegalrejo Mondokan Sragen : Petani : Jawa : Islam : Mawar : 375297 : 10 Juli 2013
2

II. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnessis di bangsal Mawar RSUD SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN pada tanggal 10 Juli- 23 Juli 2013 setiap pukul 06.00

Keluhan Utama : pasien susah BAK, urine keluar sedikit-sedikit berwarna kemerahan

Riwayat penyakit sekarang

Onset : sejak 3 hari yang lalu. Kualitas : pasien harus mengedan utk BAK, namun merasa kesulitas sehingga pasien merasa VU nya penuh Kuantitas : keluhan ini dirasakan sangat menganggu pasien shg tdk dapat melakukan aktifitas sehari-hari

Faktor memperberat : tidak ada Faktor memperingan : tidak ada

Gejala penyerta : nyeri perut (+), nyeri saat BAK (+),urine berwarna kemerahan, pancaran BAK lemah sering berhenti sendiri kadang-kadang dan tiba-tiba jadi lancar, BAK tidak tuntas, tdk ada batu atau pasir yg keluar saat BAK, air kencing serasa tertahan (+)

Kronologi

20 SMRS, pasien mengeluh sulit BAK dan pancaran BAK melemah, sering terhenti tiba-tiba dan menjadi lancar, ketika selesai BAK masih ada air kencing yang menetes, tidak ada batu atau pasir yg keluar saat BAK, tdk terdpt nyeri pinggang, pasien datang ke igd dan saat di igd hendak dipasang selang urine tdk bs keluar shg segera dilakukan sistotomi suprapubik utk mengeluarkan urine.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah mengalami keluhan yang sama, sering kambuh-kambuhan namun tidak diindahkan RPD UMUM Riwayat trauma pd perut disangkal Riwayat batu saluran kencing disangkal Riwayat hipertensi (+) Riwayat asam urat disangkal Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Penyakit keluarga TUJUAN PENELITIAN

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti ini

Riwayat sosial, ekonomi, lingkungan

Pasien memiliki kebiasaan jarang minum air putih, mengaku sering minum teh dan kopi. Pasien sering menahan BAK saat bekerja, pasien mengaku menyukai makan makanan bersantan dan jeroan. Sumber air minum pasien berasal dari sumur yang tidak keruh. Pasien bekerja sebagai petani, tempat tinggal pasien di daerah perkampungan. Biaya perawatan pasien selama dirawat di Rumah sakit dibantu sepenuhnya oleh pemerintah melalui JAMKESMAS Kesan ekonomi : kalangan menengah kebawah

Pemeriksaan Fisik
A. Status Generalisata 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi

: baik : GCS E4M5V6, compos mentis : : 160/90 mmHg (HT grade II) : 75x/menit,tekanan cukup, reguler : 36,5c (aksila) : 22x/menit

4. 5. 6. 7. 8.

Kepala Leher Mata Hidung Telinga

: rambut putih +, jejas -, krepitasi: pembesaran limfonodi : CA(-/-), SI(-/-), pupil isokor d=2mm/2mm : nafas cuping hidung(-/-), sekret (-/-) : sekret (-/-), simetris (-/-), deformitas (-/)
9

Cont
9. Mulut : bibir berdarah (-/-), gusi berdarah (-/-) 10. Thorax : Pulmo Inspeksi : bentuk dada normal, simetris, retraksi (-/-) Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-) Perkusi : sonor (+) pada pulmo dextra dan sinistra Auskulitasi : vesikuler pd kedua lapang paru, ronkhi halus (-/-), wheezing (-/-) Cor Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Perkusi : batas atas ICS II linea parasternal sinistra batas pinggang ICS III parasternal sinistra batas kananICS V parasternal dextra batas kiri ICS V 2cm medial linea midclavicula sinistra

10

Cont
Palpasi : thrill (-), ictus cordis tidak kuat angkat Auskultasi : s1-s2 reguler, bising (-) 11. Abdomen : Inspeksi : jejas (-), bekas operasi (-) Auskultasi : peristaltik (+) 7x/menit Perkusi : timpani (+), nyeri ketok (-) Palpasi : nyeri tekan (+), massa (-) Terpasang DC urine keluar kemerahan 12. Inguinal : tidak terdapat benjolan maupun pembesaran KGB 13. Ekstremitas : oedema (-), akral dingin (-), sianosis (-)

11

Data Abnormalitas
Dari data anamnesis didapatkan : 1. Susah BAK Pancaran BAK lemah BAK terputus, Nyeri saat BAK Air kencing menetes setelah BAK Kandung kemih terasa penuh Menyangkal adanya trauma dibagian perut Jarang minum air putih Kebiasaan menahan air kencing Suka makan makanan gorengan 2. Nyeri perut 3. Abdomen : nyeri tekan suprapubis, perabaan suprapubis tegang Terpasang DC di suprapubis, urine sehari semalam 1500 ml

12

Problem

RETENSI URINE

13

Initial Plan
1. Retensi urine Assesment etiologi : batu saluran kemih (vesikolitiasis ) Assesment komplikasi : hematuria Terapi : Non farmakologi : pasang DC ukuran 16 di suprapubis (sistotomi) vesikolitotomi Farmakologi : RL 20tpm inj ketorolac inj Ranitidine inj Ceftriaxone Edukasi : mjlskn pd pasien tntng kemungkinan penyakitnya jlskn tindakn yg akan dilakukan menyarankan banyak minum air putih 2-3 liter/hari

14

HASIL
1. Retensi urine Assesment etiologi : batu saluran kemih (vesikolitiasis ) Assesment komplikasi : hematuria Terapi : Non farmakologi : pasang DC ukuran 16 di suprapubis (sistotomi) vesikolitotomi Farmakologi : RL 20tpm inj ketorolac inj Ranitidine inj Ceftriaxone Edukasi : mjlskn pd pasien tntng kemungkinan penyakitnya jlskn tindakn yg akan dilakukan menyarankan banyak minum air putih 2-3 liter/hari

15

Follow up

S : perut diatas simpisis pubis sudah tidak nyeri , kencing sudah lancar sejak dilakukan sistotomi O: KU : baik, tdk kesakitan abdomen : nyeri tekan (-)

16

Pemeriksaan penunjang

1. Foto BNO 2 posisi

17

Pemeriksaan penunjang

Tampak opasitas bentuk bulat pada kavum pelvis Tak tampak distensi dan dilatasi usus Tampak gambaran opak berbatas tegas, bulat pada vesika urinaria Kesan : vesikolitiasis

18

Pemeriksaan Laboratorium

hemoglobin : 12.6 g/dl (12.5-18.1) Eritrosit : 3.75 (4.04-6.13) MCV : 100.8 ( 80-98) MCH : 33.6 (27-31.2) Neutrofil : 80.3 (37-80) Limfosit : 11.4 (19-48) Kesan : tidak ada kelainan

19

Cont

A : vesikolitiasis P :vesikolitotomi, ESWL, Litotripsi Persiapan : cek elektrolit, tanda vital, puasa 6 jam sebelum operasi, konsul anestesi

20

prognosis

ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam Ad fungsional : dubia ad bonam

21