PRIA 59 TAHUN; SESAK NAPAS SEJAK 2 HARI SMRS

DISUSUN OLEH SARI PUTRI UTAMI 030.08.218

Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Pekerjaan Pendidikan Terakhir Alamat 10/03 Masuk RS 2013 Pukul : Tn. Mz : laki-laki : 59 thn : Betawi : Menikah : Kepala Rumah tangga : SMA : Jl. Mairun Ulujami RT

: Kamis, 5 September
: 01.30

Diambil dengan cara autoanamnesis dan alloanamnesis kepada pasien dan keluarga pasien , tanggal 6 September 2013 pukul 07.00.

Keluhan Utama : Sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan Tambahan : Mual dan nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Budhi Asih dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak napas ini dirasakan oleh pasien sekitar 1 bulan SMRS dan bertambah berat sejak 2 hari SMRS. Sesak terjadi apabila pasien tidur telentang sehingga pasien menggunakan 2 buah bantal saat tidur agar tidak sesak.

 Pasien mengaku sesak juga dirasakan setelah beraktivitas tetapi membaik apabila pasien beristirahat. Pasien juga merasa cepat lelah saat beraktivitas. Sesak napas ini tidak disertai dengan nyeri dada.

 Selain sesak, pasien juga mengeluh mual, mual , tidak nafsu makan serta nyeri pada daerah ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat BAB normal, tidak sulit, tidak mencret, tidak ada darah. BAK sering semenjak sebelum dirumah sakit. Warna urine, kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah.

 Pasien juga mengeluh kaki bengkak di kedua ektremitas, bagian skrotum, dan perut sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit.

RPD

Pasien tidak pernah berobat, dan jarang melakukan general check up sebelum nya Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak pernah diobati Riwayat Sakit Gula 2 tahun yll dan minum obat metformin

RPK

Ibu pasien memiliki penyakit darah tinggi dan penyakit gula

RK

Pasien tidak pernah merokok atau minum kopi Di lingkungan pasien tidak ada yang mengalami hal serupa, di lingkungan sekitar anak suka merokok dirumah.

RA

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan dan obat-obatan.

Anamnesis Menurut Sistem

kulit
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Bisul Rambut Keringat malam Kering Kuning / Ikterus Sianosis Gatal-gatal Petechiae kuku

Kepala
( - ) Trauma ( + ) pusing ( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri (- ) Radang ( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Kuning / Ikterik ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran ( - ) Tinits

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbata ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Sekret ( - ) Pilek ( - ) Epistaksis

Mulut
( + ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( + ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Dada
( - ) Nyeri dada (+) Sesak nafas (-) Berdebar ( - ) Batuk darah (-) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen
( + ) Rasa kembung ( - ) Wasir( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna pucat ( seperti dempul) ( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam ( + ) Nyeri perut (ulu hati) ( - ) Benjolan ( + ) Perut membesar ( - ) Konstipasi

Saluran Kemih
( - ) Warna kencing kuning kecoklatan seperti air teh ( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria ( - ) Kolik ( + ) Poliuria( - ) Oliguria( - ) Polakisuria( - ) Anuria( - ) Hematuria ( ) Retensi urin ( - ) Kencing batu( - ) Kencing menetes ( +) Alat kelamin membesar ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi ( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( + ) Pusing ( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartria)

Ektremitas
( + ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Gatal

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum Tanda vital

Kesan sakit : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis Kesan gizi : Obesitas I (BMI : 29.1) Tinggi badan: 155cm Berat badan : 70 kg

Tekanan darah : 190/120 Suhu : 36,8 c Frekuensi nadi : 100x/menit Frekuensi nafas : 28x/menit

Sianosis : tidak ditemukan Udema umum : udema tungkai, udem skrotum Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan taksiran pemeriksa

Status generalis
Kepala Simetris,normocep hali,distribusi rambut merata. Mata Pupil bulat isokor , CA+/+ , SI -/- , RCL +/+ , RCTL +/+ Hidung Simetris, sekret ,deviasi septum -

Mulut Bibir simestris kering, sianosis - , mukosa lidah hiperemis

Telinga Normotia, serumen ,liang telinga lapang

Leher KGB tidak terasa membesar , tiroid tidak membesar, JVP 5+4 cm H2O

Pemeriksaan Thoraks
Bentuk : datar, tidak cekung Pembuluh darah : normal Buah dada : normal, simetris

Paru-Paru
Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Kanan - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Tidak dilakukan karena sesak Tidak dilakukan karena sesak - Suara nafas vesikuler Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris Tidak dilakukan karena sesak Tidak dilakukan karena sesak - Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) basah di - Wheezing (-), Ronki (+)basah di seluruh lapangan paru seluruh lapangan paru

Kanan

- Suara nafas vesikuler

- Suara nafas vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+)basah di - Wheezing (-),Ronki (+)basah di seluruh lapangan paru seluruh lapangan paru

Jantung
Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI 3 cm ke lateral dari midclavicula line sinistra Auskultasi : BJ I/II pada katup mitral, katup tricuspid, katup aorta, katup pulmonal regular. HR: 100 x/menit, murmur(-), gallop (-)

Abdomen

ekstremitas

Inspeksi : datar Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan (+) di regio epigastrium

Superior: Inspeksi: asimetris, deformitas (), edema (-/-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-) Palpasi: hangat, tonus otot baik, edema (+/+) *pitting Inferior: Inspeksi: asimetris, deformitas (), palmar eritema (-), edema (-/-), efloresensi bermakna (-), ikterik (-) Palpasi: hangat , tonus otot baik, edema (+/+) *pitting

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Rutin Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Kimia Klinik Hati Albumin Analisa Gas Darah 2.2* g/dL 3.5-5.2 7.0 11.5* 36* 197 ribu/uL g/dL % ribu/uL 3.8-10.6 13.2- 17.3 40-52 150-440

pH
pCO2 pO2 Bicarbonat (HCO3) Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan Basa (BE)

7.25*
26* 153 11* 12* 99 -14.3 mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mEq/L

7.35-7.45
35-45 80-100 21-28 23-27 95-100 -2.5 2.5

HATI SGOT SGPT Metabolisme Karbohidrat Glukosa Darah Sewaktu 172* mg/dL < 110 12 12 mU/dl mU/dl < 33 < 50

Ginjal Ureum Kreatinin Elektrolit 166* 4.47* mg/dL mg/dL 13 - 43 < 1.2

Elektrolit Serum
Natrium (Na)

145

mmol/L

135 155

Kalium ( K ) Klorida (Cl)

4.4 122*

mmol/L mmol/L

3.6 5.5 98 109

Hasil Foto Rontgen

Foto
Deskripsi

:Thoraks PA
: -CTR >50%

Kesan

Cardiomegali, Hilus melebar, Edema pulmo ec Efusi Pleura Bilateral :

Hasil USG Abdomen

Kesan Hepar sesuai dengan gambaran pada CHF et Ascites serta Efusi Pleura bilateral curiga e.c Chronik Kidney Diseases bilateral disertai Nefrolithiasis sinistra :

Resume
Pria, 59 tahun datang dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan sesak napas ini dirasakan oleh pasien sekitar 1 bulan SMRS yang bertambah berat sejak 2 hariSMRS. Sesak terjadi apabila pasien tidur telentang sehingga pasien menggunakan 2 buah bantal saat tidur agar tidak sesak..

 Pasien mengaku sesak juga dirasakan setelah beraktivitas tetapi membaik apabila pasien beristirahat. Pasien juga merasa cepat lelah saat beraktivitas. Sesak napas ini tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan serta nyeri pada daerah ulu hati sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat BAB normal,

 BAK sering semenjak sebelum dirumah sakit. Warna urine, kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada darah. Pasien juga mengeluh kaki bengkak di kedua ektremitas, bagian skrotum, dan perut sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. .

 Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak pernah diobati dan riwayat penyakit gula sejak 2 tahun yang lalu, rutin berobat di rumahsakit dengan pemberian obat metformin. Pasien memiliki berat badan berlebih. Ibu pasien memiliki penyakit darah tinggi dan penyakit gula.

 Pemeriksaan Fisik : Tekanan darah 190/100 mmHg, RR 28x/menit, Obesitas. mata : konjungtiva pucat (+/+),Tekanan Vena Jugularis meningkat , Ronki (+) basah di seluruh lapangan paru kanan dan kiri , Teraba pulsasi ictus cordis di ICS VI 3 cm ke lateral dari midclavicula line sinistra ( apeks jantung bergeser ke bawah dan lateral ), terdapat pitting oedem pada ekstremitas bawah.

 Pemeriksaan Laboratorium Hb : 11.5 ; Gula Darah Sewaktu : 172 ; Ureum : 166 ; Kreatinin : 4.47 ; Albumin : 2,2 ; Foto thorax : Cardiomegali, Hilus melebar, Edema pulmo ec Efusi Pleura Bilateral

Daftar Masalah
Hipertensi stage 2 Obesitas tipe II Chronic Kidney Disease grade IV Hipoalbumin Diabetes Melitus Type 2

Analisis Masalah
Hipertensi stage 2 dan Obesitas II S : Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak pernah diobati. O : TD 190/100 mmHg , BMI = 31.1 Rencana terapi : Modifikasi gaya hidup ( menurunkan berat badan) Diet rendah natrium Kombinasi 2 obat antihipertensi ( diuretik +

Hipoalbumin
S : Pasien mengeluh bengkak di ekstremitas tangan dan kaki, skrotum, dan perut terlihat membesar. O : Ekstremitas ( Pitting Odem ) ; Albumin : 2,2 g/dL Rencana terapi : Diet tinggi protein Beri ekstra Albumin

CKD derajat IV
S : Lemah,mual dan tidak nafsu makan sejak 2 hari SMRS ( sindrom uremia dd/ sindroma dispepsia). Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak 2 tahun sebelum masuk rumah sakit tetapi tidak pernah diobati O : Tekanan darah 190/100 mmHg ; Konjungtiva pucat, pitting oedem pada kedua ekstremitas bawah. Pemeriksaan laboratorium : Hb : 11.5 ; Gula Darah Sewaktu : 172 ; Ureum : 166 ; Kreatinin : 4.47 ; Albumin : 2,2 ; LFG (ml/menit/1,73m2) = 15.1

Rencana pemeriksaan : Pemeriksaan Urin Lengkap Pemeriksaan Elektrolit Pemeriksaan Analisa gas darah USG Abdomen Rencana terapi : Diet rendah protein Pembatasan cairan dan elektrolit Terapi asimptomatik : Anemia : transfusi PRC Keluhan gastrointestinal Pemberian obat antihipertensi

Diabetes Melitus tipe II S : Pasien mengeluh sakit gula sejak 2 tahun yang lalu dan diberi obat metformin. O : Gula Darah Sewaktu : 172 mg/dl Rencana Pemeriksaan : Cek GDS perhari Gula Darah Puasa Rencana Therapi : Diet rendah protein dan Karbohidrat Pemberian Obat anti- diabetes

Follow up Tanggal 05 September 2013

Subjektif Sesak(+) Kembung Bengkak Skrotum (+) Belum Objektif TD:180/120mmHg, S:36,8oC N:80x/menit; RR: 28x/menit di Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera ikterik (-/-) Thorax : Pulmo : SN vesikuler, BAB Rh +/+ Masalah 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensi stage 2 CKD IV Anemia Hipoalbumin Asidosis Metabolik Saran therapy :Biqnat 75 meq Perencanaan Terapi : Oksigen 2-3L/m Asering : Renxamin/12 Jam Tonar 3 x 2 Lasix 3 x 2 ampul Dulcolac supp 1 x Diet rendah natrium dan rendah protein Koreksi dengan Biqnat 75 meq Octalbin 100 cc / 24 jam

sejak 4 hari yang Abdomen: buncit,supel,shifting dullness (-), hepar lalu dan lien tidak teraba membesar Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai Lab : Hb : 11,5 g/dl ; Ureum 166 ; Kreatinin 4.47 ; mg/dl ; Albumin : 2.2 g/dL UMU : tidak ditampung

Analisa Gas Darah

pH : 7.25 ; pCO2 : 26 mmHg ; pO2 : 153 mmHg ; HCO3 : 11 mmol/L ; Total CO2 : 12 mmol/L ; BE : - 14,3 mEq/L

Pemeriksaan :
Ureum, kreatinin/ 2 hari Ulang DPL UMU/24 jam

Follow up Tanggal 07 September 2013

Subjektif Objektif Masalah Perencanaan

Sesak(+)

TD:170/110mmHg, S:36,6oC

1.

Hipertensi stage 2

Terapi :

Sakit
Skrotum Nyeri BAK

di N:90x/menit; RR: 24x/menit

2.

CKD IV
Anemia Hipoalbumin

Oksigen 2-3L/m
Aff DC Renxamin : Asering /12 Jam Tonar 3 x 2 Lasik 2 x 2 ampul Dulcolac supp Biqnat 1 x 50 dalam Nacl 100 cc Vip Albumin 3 x 2 Diet rendah natrium dan rendah protein

Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera 3. ikterik (-/-) Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh+/+ Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai UMU : -150 Lab tanggal 6 September 2013 : Analisa Gas Darah : pH : 7.32 ; pCO2 : 34 mmHg ; pO2 : 76 mmHg ; HCO3 : 18 mmol/L ; Total CO2 : 19 mmol/L ; Saturasi O2 : 94 % ; BE : - 7.0 mEq/L 4.

Pemeriksaan : UMU/24 jam

Follow up Tanggal 16 September 2013

Subjektif Objektif Masalah Perencanaan

Sesak(+) Batuk Berdahak

TD:180/100mmHg, S:36oC N:98x/menit; RR: 24x/menit

1. 2.

Hipertensi stage 2 CKD stage V Anemia Hipoalbumin

Terapi : Terapi : Oksigen 2-3L/m Aff DC Renxamin /12 Jam Tonar 3 x 2 Amlodipine 1 x 5 mg Tuzalos (chlorphenamine,

Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera ikterik (-/-), 3. Odema Periorbital +/+ Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh -/+ basah halus, wh -/Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba membesar 4.

Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai

Ureum 297 Kreatinin 7. 45 LFG (ml/menit/1,73m2) = 10.5 Albumin tanggal 9 September 2013 : 2.9 g/dL UMU : - 500

dextromethophan,
paracetamol, phenylpropanolamine) : 3 x 1 Biqnat tab 3 x 2 Vip Albumin 3 x 2 Lasix (furosemid) 6 ampul

dalam NaCL 100 cc / 12 jam

Diet rendah natrium dan

rendah protein Pemeriksaan : UMU/24 jam Albumin Ulang DPL

Follow up Tanggal 20 September 2013

Subjektif Sesak(-) Batuk Berdahak Objektif TD:140/90mmHg, S:36oC N:98x/menit; RR: 24x/menit Masalah 1. 2. Hipertensi stage 1 CKD stage V Anemia Hipoalbumin Perencanaan Terapi : Oksigen 2-3L/m Renxamin/12 Jam Tonar 3 x 2 Amlodipine 1 x 5 mg Tuzalos : 3 x 1 (stop) Biqnat tab 3 x 2 Vip Albumin 3 x 2

Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera ikterik (-/- 3. ) ; Edema periorbital (+/+) 4.

Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh-/+ basal paru Co/ dr Asep untuk Screening HD kiri Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Co/ dr Sukaenah

Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai

UMU : + 50 Lab : Leukosit : 5,5 ribu/uL ; Hb : 11.8 g/dL ; Ht : 37 % ; Trombosit : 175 ribu/uL ; Albumin : 2.6 g/dL

Pletaal (cilostazol) 3 x 1
Inj. Cefoperazon 2 x 1 g Lasix (furosemid) 6 ampul dalam NaCL 100 cc / 12 jam

Diet rendah natrium dan rendah protein

Pemeriksaan : Ulang DPL dan elektrolit Periksa ureum kreatinin UMU/24 jam Foto Rontgen

Follow up Tanggal 21 September 2013

Subjektif Sesak(-) Batuk berdahak Objektif TD:140/80mmHg, S:36,6oC N:96x/menit; RR: 24x/menit Masalah 1. 2. Hipertensi stage 1 CKD stage V Anemia Trombositopenia Perencanaan Terapi : Oksigen 2-3L/m Renxamin/12 Jam Tonar 3 x 2 Vip Albumin 3 x 2 Biqnat tab 3 x 2 Amliodipin 1 x 5 Pletaal (cilostazol) 1 x 1

Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera ikterik (-/-); 3. edema palpebrae Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh+/+ Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai 4.

Lab Screening pre-HD : Hb 12.2 ; Ht 37 % ;

Trombosit 183000 ; Eritrosit 4.0 juta ; Ureum 359 mg/dl Kreatinin 7.16 mg/dl LFG : 11.8 Klorida 110 Urin tidak ditampung Foto Rontgen : Cardiomegali, Hilus Melebar, Edema pulmo ec Efusi Pleura Bilateral

Spironolactone 2 x 100
Injeksi Cefoperazon 2 x 1 g Lasix 2 x 2 ampul (furosemid) ( dalam NaCl 100 cc /12 jam) Ca Gluconas 1 ampul Diet rendah natrium dan

rendah protein Pemeriksaan : USG abdomen Ulang DPL dan elektrolit Ulang Pemeriksaan ureum kreatinin UMU/24 jam

Follow up Tanggal 23 September 2013

Subjektif Sesak (-) Batuk berdahak Sariawan (+) Objektif TD:130/70mmHg, S:36,6oC N:104x/menit; RR: 22/menit Masalah 1. 2. Hipertensi stage 1 CKD V Anemia Hipokalemia Perencanaan Terapi : Oksigen 2-3L/m Renxamin/12 Jam Tonar 3 x 2 Biqnat tab 3 x 2 Amliodipin 1 x 5 mg Pletaal (cilostazol) 3 x 1 Spironolactone 2 x 100 mg Inj Cefoperazone 2 x 1 Lasix 1 x 2 ampul

Mata: konjungtiva pucat(+/+); sklera ikterik (-/- 3. ) ; Edema palpebrae Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh+/+ Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (-), hepar dan lien tidak teraba membesar Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai Lab Tanggal 21 September 2013 Hb 11.1 g/dL ; Ht 35 % ; Kalsium 7.1 mg/dL UMU :urin tidak ditampung Hasil USG Abdomen : Hepar sesuai dengan gambaran pada CHF et Ascites serta Efusi Pleura Bilateral curiga e.c 4.

HD Cito Pertama

(furosemid) (dalam NaCl 100 cc/ 12 jam) Ca Gluconas 1 ampul Diet rendah natrium dan

Chronik Kidney Diseases Bilateral disertai

Nefrolithiasis sinistra

rendah protein
Pemeriksaan : UMU/24 jam

Hasil Lab post HD pertama

HEMATOLOGI
Darah Lengkap Leukosit Hb Eritrosit Ht 7.9 11.3* 3.8* 35 * ribu/uL g/dL juta/uL % 3.8-10.6 13.2-17.3 4.4 5.9 40-52

Trombosit
LED Hitung Jenis

156
10

ribu/uL
mm/jam

150-440
0 20

Basofil
Eosinofil Netrofil Batang Netrofil Segmen Limfosit Monosit

0
0* 1* 89* 4* 6

%
% % % % %

01
24 35 50 70 25 40 28

HATI Albumin Elektrolit 3.1* g/dL 3.5 5.2

Elektrolit Serum
Natrium ( Na) Kalium ( K ) Klorida ( Cl )

142

mmol/L

135 155
3.6 5.5 98 109

4.5 108

mmol/L mmol/L

GINJAL Ureum Kreatinin 289 * 5.87* mg/dL mg/dL 13-43 < 1.2

ANALISA GAS DARAH PH PCO2 PO2 HCO3 Total CO2 Saturasi O2 Kelebihan (BE) 7.46* 34* 62* 25 26 93* Basa 2 mmHg mmHg mmol/L mmol/L % mEq/L 7.35 7.45 35-45 80-100 21-28 23-27 95-100 -2.5 2.5

Follow up Tanggal 25 September 2013

Subjektif Sesak(-) Batuk

Objektif TD:140/90mmHg, S:36,6oC N:96x/menit; RR: 18/menit konjungtiva pucat(+/+);

Masalah 1. Hipertensi stage 1

Perencanaan Terapi : Renxamin/12 Jam Tonar 3 x 2 Vip Albumin 3 x 2 Amliodipin 1 x 5 Pletaal (cilostazol) 1 x1 Spironolactone 2 x 100 Inj. Cefoperazone 2 x1 Diet rendah natrium dan rendah protein Pemeriksaan : UMU/24 jam

2. CKD stage V post HD 1 3. Anemia

Berdahak (- Mata: ) Lemes Sariawan

sklera ikterik (-/-), Edema palpebra

Thorax : Pulmo : SN vesikuler, Rh 4. Hipokalemia -/Abdomen: buncit, supel,shifting dullness (+), Acites Extremitas : pitting oedem pada kedua tungkai. UMU : urine tidak ditampung Pro HD kedua

Hasil Lab setelah post HD kedua Tanggal 25 September 2013

HEMATOLOGI Darah Lengkap Leukosit 7.3 ribu/uL 3.8-10.6

Hb
Ht Trombosit HATI Albumin

9.9*
30 * 174

g/dL
% ribu/uL

13.2-17.3
40-52 150-440

2.8* 141

g/dL

3.5 5.2

Elektrolit
Elektrolit Serum Natrium ( Na) Kalium ( K ) Klorida ( Cl ) 4.8 106 mmol/L mmol/L 3.6 5.5 98 109 mmol/L 135 155

GINJAL Ureum Kreatinin ANALISA GAS DARAH PH PCO2 PO2 7.50* 31* 68* mmHg mmHg 7.35 7.45 35-45 80-100 238 4.85* * mg/dL mg/dL 13-43 < 1.2

HCO3
Total CO2 Saturasi O2

24
25 95*

mmol/L
mmol/L %

21-28
23-27 95-100

Kelebihan Basa (BE) 2.1

mEq/L
Tanggal 27 September 2013 Pasien meninggal dunia

-2.5 2.5

Prognosis
Ad vitam malam Ad Functionam Ad Sanationam : dubia ad : dubia ad malam : dubia ad malam

Definisi
Kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari 3 bulan

Gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible

Proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam

GGK

Epidemiologi
Di Amerika Serikat tahun 1995 1999 100 juta/tahun Di Malaysia, populasi 18 juta 1800 kasus baru/tahun Di negara negara berkembang lain 60 kasus perjuta penduduk/tahun.

40

Faktor Resiko
Usia > 50 tahun

Diabetes Mellitus

Hipertensi

Merokok

Riwayat Penyakit Keluarga

Obesitas

Klasifikasi
Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas Dasar Derajat Penyakit Deraj at Penjelasan LFG (ml/mn/1,73m2)

1 2 3 4 5

Kerusakan ginjal dengan LFG normal Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG Kerusakan ginjal dengan LFG Gagal ginjal ringan sedang berat

90 60 89 30 59 15 29 < 15 atau dialisis

Etiologi
Sistem Glomerulus Glomerulopati Glomerulonefritis Penyakit yang mengenai sistem Tubulus Batu saluran kemih Pielonefritis

Etiologi
Penyakit infeksi tubulointerstisial
Penyakit peradangan Penyakit vaskular hipertensif

Pielonefritis kronik Refluks nefropati

Glomerulonefritis Nefrosklerosis beninga/maligna Stenosis arteri renalis

Gangguan jaringan ikat

Lupus eritematosus sistemik (SLE) Poliarteritis nodosa Sklerosis sistemik progresif

Penyakit ginjal polikistik Asidosis tubulus ginjal Diabetes mellitus Gout Hiperparatiroidisme Amiloidosis Penyalahgunaan analgesik Nefropati timah Traktur urinarius bagian atas Traktus urinarius bagian bawah

Gangguan herediter dan kongenital Penyakit metabolik

Nefropati toksik Nefropati obstruktis

Gejala Klinis (Anamnesis & Pemeriksaan Fisik)

Kardiovaskular hipertensi, pitting edema, edema periorbital, friction rub pericardial, pembesaran vena leher, disritmia, pruritus, warna kulit abu-abu, mengkilat dan hiperpigmentasi, , kulit kering, bersisik, ecimosis, kuku tipis dan rapuh, rambut tipis dan kasar, purpura sputum kental, nafas dangkal, pernapasan kusmaul nafas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan aliran saliva, rasa kecap logam dalam mulut, konstipasi dan diare, perdarahan saluran gastrointestinal kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop

Dermatologi

Pulmoner Gastrointestinal

Muskuloskeletal

Gejala Klinis (Anamnesis & Pemeriksaan Fisik)

Neurologi disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada tungkai kaki anemia, penurunan trombosit, masa pembekuan darah memanjang, peningkatan kecenderungan perdarahan

Hematologi

Sistem imun

penurunan jumlah leukosit, peningkatan resiko infeksi

perubahan frekuensi berkemih, hematuria, proteinuria, nocturia, aliguria dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipermagnesemia dan hipokalsemia

Sistem urinaria

Sistem metabolik

Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium)

Darah Faal Ginjal Urinalisa

Hemoglobin Asam Urat Hiper/hipokalemia Hiponatremia

* Hiper/hipokloremia * Hiperfosfatemia * Hipokalsemia * Asidosis metabolik

Ureum Kreatinin serum LFG

Proteinuria Hematuria Leukosuria

Pemeriksaan Penunjang (Radiologis)

Pemeriksaan Hasil Foto polos abdomen Tampak batu radioopaque

Pielografi intravena

Jarang dilakukan karena kontras sering tidak bisa melewati filter glomerulus Sesuai indikasi

Pielografi antegrad / retrograd

Ultrasonografi ginjal

Tampak ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi Atas indikasi

Renografi

Pemeriksaan Penunjang (Biopsi dan histopatologi)

Indikasi Ukuran ginjal masih mendekati normal Diagnososis secara invasif tidak dapat ditegakkan Mengetahui etiologi Menetapkan terapi Prognosis Evaluasi terapi Kontraindikasi
Ukuran ginjal yang mengecil Ginjal polikistik Hipertensi yang tidak terkendali Infeksi perinefrik Gangguan pembekuan darah Gagal napas Obesitas

Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik Perjalanan penyakit Etiologi Gambaran klinik - Keluhan subjektif - Keluhan objektif Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan faal ginjal Diagnosis etiologi Etiologi Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit Diagnosis pemburuk faal ginjal

Penatalaksanaan
Memperlambat perburukan fungsi ginjal Pencegahan dan terapi kondisi komorbid Pencegahan dan terapi terhadap penyakit jantung Pencegahan dan terapi terhadap penyakit komplikasi

Terapi spesifik terhadap penyakit dasar

Prinsip tatalaksna

Dialisis atau transplantasi ginjal

Pembatasan asupan protein

Pembatasan Asupan Protein dan Fosfat pada Penyakit Ginjal Kronik LGF ml/menit >60 25 60 Asupan protein g/kg/hari Tidak dianjurkan Fosfat g/kg/hari Tidak dibatasi 0,6 0,8/kg/hari, termasuk > 0,35 < 10 g gr/kg/hr nilai biologi tinggi 5 -25 0,6 0,8/kg/hari, termasuk > 0,35 < 10 g gr/kg/hr protein nilai biologi tinggi atau tambahan 0,3 g asam amino esensial atau asam keton <60(sind.nefrotik) 0,8/kg/hari (+1 gr protein/ g <9g

proteinuria atau 0,3 g/kg tambahan asam amino esensial atau asam keton

Pencegahan dan terapi terhadap penyakit komplikasi

Pengendalian hipertensi Pengendalian DM Pengendalian dislipidemia Terapi kelebihan cairan dan gangguan keseimbangan elektrolit

Prognosis
Tidak bisa disembuhkan kecuali dengan transplantasi ginjal

Faktor yang mempengaruhi

Terapi hanya mencegah progresifitas

Sering asimptomatis

Referensi
Sherwood, Lauralee. Sistem Kemih. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran ECG ; 2001. p. 463 503. Sudoyo, A. W dkk. Penyakit Ginjal Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI ; 2009. p. 1035 1040. Kamaludin Ameliana. 2010. Gagal Ginjal Kronik. Jakarta : Bagian Ilmu Penyakit Dalam UPH. Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification, New York National Kidney Foundation, 2002. Silbernagl, S dan Lang, F. Gagal Ginjal kronis. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Cetakan I. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2007. p. 110 115.