LAPORAN KASUS

Pembimbing:
dr. Budiman Juniwijaya, Sp.S

STATUS PENDERITA
NEUROLOGI
Identifikasi :
Nama : Ny. S
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Palembang
Agama : Islam
MRS Tanggal : 9 September 2014
Anamnesis
Penderita dirawat di bagian syaraf RSUD Palembang BARI
karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai
kanan dan lengan kanan yang terjadi secara tiba-tiba.
1 hari SMRS, saat penderita sedang beraktivitas menanam
kangkung tiba-tiba mengalami kelemahan pada lengan dan tungkai
kanan secara tiba-tiba tanpa disertai penurunan kesadaran, saat
serangan penderita tidak merasa sakit kepala, mual dan muntah,
kejang, dan gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah. Kelemahan
pada tungkai dan lengan dirasakan sama berat. Penderita bisa
mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan maupun isyarat.
Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan
secara lisan, tulisan, dan isyarat. Sehari-hari penderita melakukan
pekerjaan dengan menggunakan tangan kanan. Saat bicara mulut
penderita mengot ke kanan dan suaranya pelo.

Riwayat darah tinggi ada sejak 5 tahun yang lalu, tapi tidak
terkontrol, penderita jarang minum obat. Riwayat kencing manis
disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat trauma
disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama
kalinya.

PEMERIKSAAN FISIK (21 Agustus 2013)
Status Generalis
Kesadaran : (E:4, M:6, V:5)
Suhu Badan : 36,9C
Nadi : 98 x/m
Pernapasan : 22 x/m
TD : 140/90 mmHg
Status Internus

Jantung: BJ I/II Normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: vesikuler (-), ronkhi (-), wheezing (-)
Hepar, Lien : tidak teraba membesar
Genitalia: tidak ada kelainan
Status Psikiatrikus

Sikap : kooperatif Ekspresi Muka : wajar
Perhatian : ada Kontak Psikis : ada
Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk :brachicephali
Ukuran :
normocephali
Simetris : simetris
LEHER
Sikap : lurus Deformitas : tidak ada
Torticolis : tidak ada Tumor : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada Pembuluh darah : tidak ada
Pemeriksaan Nn. Craniales
N.I : Tidak ada kelainan
N.II : Tidak ada kelainan
N.III, IV, VI : Tidak ada kelainan
N.V : Tidak ada kelainan
N.VII : Slide Berikutnya
N.VIII : Tidak ada kelainan
N.IX, X : Tidak ada kelainan
N.XI : Tidak ada kelainan
N.XII : Slide Berikutnya

N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
Mengerutkan dahi simetris
Menutup mata lagophtalmus (-) lagophtalmus (-)
Menunjukkan gigi sudut mulut tertinggal t.a.k

Lipatan nasolabialis datar tidak ada kelainan
Bentuk Muka
Istirahat asimetris
Berbicara/bersiul asimetris
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Mengulur lidah deviasi ke kanan
Fasikulasi tidak ada
Atrofi papil tidak ada
Disartria ada
Pemeriksaan Fungsi
Motorik
Lengan Kanan Kiri
- Gerakan : kurang cukup
- Kekuatan : 0 5
- Tonus : Meningkat Normal
- Refleks fisiologis
Biceps : Meningkat Normal
Triceps : Meningkat Normal
Periost radius : Meningkat Normal
Periost ulna : Meningkat Normal
- Refleks patologis
Hoffman Trommer: Tidak ada Tidak ada
Tungkai Kanan Kiri
- Gerakan kurang cukup
- Kekuatan 3 5
- Tonus Meningkat Normal
- Klonus
Paha Tidak ada Tidak ada
Kaki Tidak ada Tidak ada
- Refleks fisiologis
KPR Meningkat Normal
APR Meningkat Normal
- Refleks patologis
Babinsky (+) ada Tidak Ada
Chaddock (+) ada Tidak Ada
Oppenheim Tidak ada Tidak ada
Gordon Tidak ada Tidak ada
Schaeffer Tidak ada Tidak ada
Rossolimo Tidak ada Tidak ada
Mendel bechtereyev Tidak ada Tidak ada
- Refleks kulit perut
Atas Tidak ada kelainan
Tengah Tidak ada kelainan
Bawah Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Sensorik
Sensorik : Tidak Ada Kelainan

Gerakan :
kurang
Kekuatan : 0
Refleks fisiologi
meningkat

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis +
(Babinsky, Chaddock)

Gerakan : kurang
Kekuatan : 0
Refleks fisiologi
meningkat

Gerakan : kurang
Kekuatan : 3
Refleks fisiologis
meningkat
Refleks patologis +
(Babinsky,
Chaddock)
Keterangan: Hemiparese Dextra tipe spastik
Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Ditemukan
Gait dan Keseimbangan : Belum dapat dinilai
Gerakan Abnormal : Tidak ada
Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan
Fungsi Vegetatif :
Miksi : tidak ada kelainan
Defekasi : tidak ada kelainan
LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HB 13,6 G/DL 12-14
HEMATOKRIT 39 % 37- 43
LEUKOSIT 12.800 /UL 5000-10000
TROMBOSIT 302.000 /UL 150.000-400.000
HITUNG JENIS
BASOFIL
EOSINOFIL
BATANG
SEGMEN
LIMFOSIT
MONOSIT

0
0
1
64
29
6

%
%
%
%
%
%

0-1
1-3
2-6
50-70
20-40
2-8
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 167 mg/dl <180
Kolesterol total
341 mg/dl <200
HDL
28 mg/dl >65
LDL
35
mg/dl
<130
Ureum
41
mg/dl
20-40
Creatinine
0,7
mg/dl
0,6-1,1
Uric Acid 4,67
mg/dl
2,4-5,7
URINE : tidak diperiksa
FAECES : tidak diperiksa
LIQUOR
CEREBROSPINALIS : tidak
diperiksa

Ischemic infrction cerebri pada daerah basal ganglia ka/ki
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIK
Hemiparese Dextra tipe Spastik +
Parese N. VII dan N.XII Sinistra Sentral
DIAGNOSA TOPIK
Capsula Interna Hemisperium Sinistra
DIAGNOSA ETIOLOGI
Trombosis cerebri
PENGOBATAN
- Perawatan
Bed rest
Diet nasi biasa
- Medikamentosa
IVFD Ringer Laktat gtt xx/mnt
Citicoline 2 x 500 mg iv
Ranitidin 2 x 1 amp iv
As. Traneksamat 3x500 mg
Neurodex 1 x 500 mg
PROGNOSA
Quo ad Vitam : ad bonam
Quo ad Functionam: ad dubia

DISKUSI
A.Diagnosis banding topik









Jadi kemungkinan lesi di cortex cerebri hemisferium Sinistra
dapat disingkirkan.
1. Lesi di korteks hemisferium cerebri
Sinistra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Defisit motorik (hemiparese dextra) Hemiparese dextra tipe spastik
Gejala iritatif (kejang pada sisi kiri) Tidak ada kejang pada sisi yang
lemah
Gejala fokal (kelumpuhan tidak sama
berat)
Kelemahan lengan dan tungkai kiri
sama berat
Defisit sensorik pada sisi yang lumpuh Tidak ada gangguan sensibilitas
pada tubuh sebelah kiri
2. Lesi di subkorteks hemisferium cerebri
sinistra gejalanya:
Pada penderita ditemukan
gejala:
Defisit motorik (hemiparese dextra) Hemiparese dextra tipe
spastik
Afasia motorik Tidak ada afasia motorik
murni
Jadi kemungkinan lesi di subcortex cerebri
hemisferium sinistra dapat disingkirkan.
3. Lesi di capsula interna hemisferium
Sinistra, gejalanya:
Pada penderita ditemukan gejala:
Hemiparese/hemiplegi typica Hemiparese dextra tipe spastik
Parese n.VII sinistra sentral Parese n.VII dextra sentral
Parese n.XII sinistra sentral
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Kelemahan sisi yang lumpuh sama
berat
Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferium
Sinistra belumdapat disingkirkan
Kesimpulan:
Diagnosis topik : Capsula interna hemisferium Sinistra


B. Diagnosis banding Etiologi:
Hemoragia cerebri
Emboli cerebri
Trombosis cerebri
1. Hemoragia cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran > 30 menit - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas
- Didahului sakit kepala, mual dan
Muntah
- Didahului sakit kepala, tapi tanpa
disertai muntah dan mual
- Riwayat hipertensi - Ada riwayat hipertensi
Jadi kemungkinan etiologi hemoragia
cerebri disingkirkan.
2. Emboli cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Ada arterial fibrilasi - Tidak ada arterial fibrilasi
- Terjadi saat aktifitas - Terjadi saat aktivitas
Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri
dapat disingkirkan
3. Trombosis cerebri, gejalanya: Pada penderita ditemukan gejala:
- Tidak ada kehilangan kesadaran - Tidak ada kehilangan kesadaran
- Terjadi saat istirahat - Terjadi saat aktivitas
Jadi kemungkinan etiologi trombosis
cerebri belum dapat disingkirkan.
Kesimpulan:
Diagnosis etiologi: Trombosis cerebri
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
STROKE WHO
gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun global,
yang berlangsung dengan
cepat dan lebih dari 24 jam
atau berakhir dengan
kematian tanpa
ditemukannya penyakit
selain daripada gangguan
vaskular
Klasifikasi Stroke
Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
Stroke Hemoragik :
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)

Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan) Yang
dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik

Faktor Risiko
Usia lanjut (risiko meningkat setiap
pertambahan dekade)
Hipertensi
Merokok
Penyakit jantung (penyakit jantung koroner,
hipertrofi ventrikel kiri, dan fibrilasi atrium
kiri)
Hiperkolesterolemia
Riwayat mengalami penyakit serebrovaskuler
Sistem skor
(Siriraj skor)
1 Kesadaran ( x 2,5 ) Bersiaga 0
Pingsan 1

Semi koma,
koma 2
2 Muntah ( x 2 ) No 0
Yes 1
3
Nyeri kepala
dalam No 0
2 jam ( x 2 ) Yes 1
4
Tekanan Diastolik
( DBP ) DBP x 0,1
5
Atheroma markers
( x 3 ) none 0
diabetes, angina, 1 / > 1

claudicatio
intermitten

Konstanta - 12
Total skor =
Interpretasi skor
Skor -1 = Non Hemoragik
1 = Hemoragik
PENATALAKSANAAN
ANTITROMBOTIK.
Antitrombosit (antiplatelat).
Antikoagulansia.
TROMBOLITIK.
Trombolisis intravena.
Trombolisis intraarterial.
NEUROPROTEKTIF.
Mencegah iskemia dini.
Mencegah akibat dari reperfusi.
ANTI-EDEMA.
Antiedema sitotoksik.
Antiedema vasogenik.

34
PROGNOSA
Sekitar 30%-40% penderita stroke dapat
disembuhkan dengan perbaikan sempurna
atau cacat sisa minimal bila ditangani dengan
cepat