Laporan Jaga IGD

RSPAD Gatot Soebroto Jakarta

Selasa, 19 Juli 2017

Dokter Jaga : dr. Nita dan dr. Fitria

Koass Jaga : Aditya dan Faozilla yuzakki

Rekapitulasi Pasien
1.

Tn. W, 21 tahun, obs febris H-8 ec susp

thypoid fever

2.

Ny I, T 39 tahun, obs febrs H-3 + vertigo +

dyspepsia syndrome

3.

Ny M, 41 tahun, Obs Vomitus pada Ca

kelenjar Parotis

4.

Tn. D, 50 tahun, Hiccup 3 hari + low

intake

5.

Tn.I, 35 tahun,

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. W

Jenis kelamin

: Laki-laki

No RM

: 83-49-XX

Tanggal Lahir

: 01 Juni 1997

Umur

: 19 tahun

Pekerjaan

: Mahasiswa

Agama

: Islam

Alamat

: Taman Sari, Jakarta Barat

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada pukul
21.15 WIB
Keluhan utama
demam sejak 7 hari
SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 7
hari SMRS. Demam dirasa naik turun, tinggi
terutama saat malam hari. Sudah diberi
paracetamol namn demam tidak turun. Mual (+),
tidak muntah. Belum BAB selama 2-3 hari, BAK
tidak ada keluhan. Batuk (-), pilek (-), nyeri
tenggorokan (-), sesak (-), nyeri perut (-), diare
(-), nyeri berkemih (-).

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

Tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Tidak

ada yang memiliki

keluhan yang sama dengan
pasien

RIWAYAT PENGOBATAN
Paracetamol

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit

sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 123/80 mmHg
Nadi : 72 kali/menit
Frek. Napas : 20 kali/menit
Suhu : 38,6 C
BB
: 61 kg
TB : 160 cm
IMT : 23 (Normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

: Normocepal

Rambut

: Distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, CA -/-, SI -/-

THT

: normotia, sekret (-) deviasi septum nasi (-),

faring

hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang

Mulut

: Mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Leher

: KGB tidak teraba. JVP 5-2 cm

PEMERIKSAAN FISIK
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris statis dan
dinamis, retraksi interkostal (-), spider
naevi (-)
Palpasi
Perkusi

: Ekspansi dada simetris, taktil vokal

fremitus simetris, nyeri tekan (-)

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler (+/+),
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

PEMERIKSAAN FISIK
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas
kanan

: Iktus kordis tidak tampak

: Iktus kordis teraba di sela iga V linea
midklavikularis sinistra
: Sela iga V linea sternalis dekstra

Batas kiri

: Sela iga V linea midklavikularis

sinistra

Pinggang

: Sela iga III linea parasternalis

sinistra

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi

: cembung, sikatrik (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, massa (-), nyeri tekan (-),

hepatosplenomegali (-), turgor kulit baik.
Ekstremitas
Akral hangat, edema (-), CRT < 2 detik, edema (-). RL (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hb

13,3

13 - 18 g/dl

Ht

38

40 52 %

Erythrocyte

4.8

4.3 - 6.0 mil /ul

Leukocyte

11080

4800 - 10800/ul

Thrombocyte

205000

150000 - 400000/ul

MCV

80

80 96 fL

MCH

28

27 - 32 pg

MCHC

33

32 36 g/dL

Hematologi rutin:

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Natrium

136

135 147 mmol/L

Kalium

3.9

3.5 5.0 mmol/L

Klorida

101

95 105 mmol/L

Kimia Klinik:

Tes Widal
S. Typhi O

1/160

Negatif

S. Typhi H

1/320

Negatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Urinalisa
Warna/Kejernihan

Kuning muda/jernih

Kuning/jernih

Berat Jenis/pH

1.006/ 6.5

1.000/5.0-6.0

Protein

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

+/Positif 1

Negatif

Darah

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

0.1

0.1-1.0 mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Urinalisa
Nitrit

Negatif

Negatif

Leukosit esterase

Negatif

Negatif

Leukosit

1-1-1

< 5/LPB

Eritrosit

1-2-1

<2/LPB

Silinder

Negatif

Negatif/LPK

Epitel

+/Positif 1

Positif

Kristal

Negatif

Negatif

Sedimen urin

RESUME
Tn. W, 21 tahun dating dengan demam naik turun 7 hari
SMRS, keluhan disertai dengan mual.
PF : cm, TD 123/80, N 98 x/m, P 20 x/m, S 38,6 C
Penunjang : DR Leukosit 11080, S. Typhi O 1/160,

S. Typhi H 1/320

DAFTAR MASALAH
1.

Obs. Febris H-8 ec susp

typhoid fever dengan
leukositosis

1. Obs. Febris H-8 ec susp

typhoid fever
Ax : demam H-8, naik turun, tinggi saat malam, PCT (X)
mual, konstipasi (2-3 hari)
PF : cm, TD 170/100, N 76 x/m, P 24 x/m, S 36,5oC
Lab : Leukositosis (11080), S. Typhi O 1/160, H 1/320
DDx : typhoid fever, CAP, tonsilofaringitis akut,
gastroenteritis akut, infeksi saluran kemih
R/Dx : kultur empedu, tubex, widal ulang 1 minggu lagi
R/Tx : Tirah baring, diet lunak, rawat jalan
Paracetamol tab 500mg 3x1 P.O
Ciprofloxacin 2x250mg P.O
Ranitidine 2x150mg P.O

PROGNOSIS

Quo ad Vitam

: bonam

Quo ad Functionam

: bonam

Quo ad Sanationam

: bonam

TERIMAKASI
H