Laporan Jaga

Unit Stroke

Selasa, 5 April 2016

Jaga IGD: dr.Udi
Jaga Konsul: dr. Iin
Jaga Unit Stroke: dr. Nining & dr. Sari
Jaga Bangsal: dr. Ani & dr. Rina
Jaga Tandem: dr. Amel

Identitas Pasien

Nama: Tn S
Usia : 56 tahun
MRS : 4 April 2016
Pekerjaan : Petani
No CM : C579833

RPS

Keluhan utama : Penurunan kesadaran

Onset
: 5 jam SMRS
Lokasi
: Intrakranial
Kualitas
: Pasien tampak mengantuk dan
sulit dibangunkan
Kuantitas
: ADL seluruhnya dibantu
keluarga

Kronologis

5 jam SMRS saat pasien sedang berada di kamar mandi,

pasien tiba-tiba mengeluh lemah anggota gerak kiri,
terjatuh di kamar mandi (+), benturan (-), pelo (-), merot
(-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), pingsan (-), kejang
(-), tersedak bila makan dan minum (-). Penglihatan kabur
(-), penglihatan dobel (-). BAB dan BAK dalam batas normal.
2 jam SMRS os semakin tampak mengantuk, sulit untuk
dibangunkan, kontak (-). Karena kondisinya yang semakin
menurun, pasien segera dibawa ke RS Pelita. Karena
ruangan ICU penuh, pasien kemudian dirujuk ke UGD
RSDK,didapatkan adanya ICH dengan vol 40 cc kemudian
dilakukan craniotomi evakuasi hematom .


Faktor penyerta
: Faktor yang memperingan : Faktor yang memperberat : -


RPD :
Riwayat stroke (-)
Riwayat HT (+) selama 15 tahun rutin kontrol dan minum obat.
Keluarga tidak tahu nama obatnya
Riwayat DM (-), kolesterol (-)
Riwayat jantung (-)
Riwayat Asam urat (-)
RPK: Riwayat Ht(-), DM (-), Kolesterol (-)
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien sudah tidak bekerja lagi (dahulu
seorang petani) dengan 5 orang anak yang mandiri, biaya dengan
BPJS.
Kesan : SOSEK kurang

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : sopor GCS : E1M4Vett (dengan sedasi)
TD : 179/115 mmHg
N : 91 kali/ menit
RR : 20 kali/ menit
T : 36.8
BB : 60 kg
TB : 160 cm
BMI : BB/TB2 : 60/2.56= 23.4 ( normal)

Status Generalis

Dada :
Jantung : BJ I /II regular , Gallop(-) , mur-mur
(-)
Paru
: Suara nafas vesikuler , Whezzing
-/- ,
Rh -/ Abdomen : Supel , datar , BU +

PF Neurologis

Mata
: Pupil bulat isokor, diameter
2 mm/2 mm , refleks cahaya /
Leher : Kaku kuduk (-)
Nn. Craniales : sulit dinilai

PF Neurologis

Motorik Superior Inferior

Gerak
/
/
Kekuatan sulit dinilai, kesan hemiparese
bilateral spastik
Tonus N/ N
N/N
Trof
e/e
e/e
R. Fisiologis
+++/+++
+
R. Patologis -/+/+(B)
Klonus
-/ Sensibilitas
Status Vegetatif

: sulit dinilai
: DC (+), NGT (+)

+++/++

Pemeriksaan
Penunjang

HEMATOLOGI (5 April 2016)

Hemoglobin
: 15.7 gr/dL
Hematokrit : 46.8 %
Eritrosit : 5.15 x106/uL
MCH : 30.5
MCV : 90.9
MCHC : 33.5
Leukosit
: 11.0/uL
Trombosit : 221.000/uL
RDW : 13.0
MPV : 7.92

Pemeriksaan
Penunjang

KIMIA KLINIK (5 April 2016)

Glukosa sewaktu : 165 mg/dL
Ureum : 32 mg/dL
Kreatinin
: 1.2 mg/dL
Elektrolit
Natrium : 159
Kalium : 3.4
Chlorida: 121

PPT
PTTK

: 10.9
: 32.2


Siriraj Score :
(2.5x1)+(2x0)+(2x0)+(0.1x100)-(3x1)-12
=2.5+10-3-12
= -2.5 curiga SNH

Osmolaritas
: 2 ( Na + K ) + GDS/18 + ur/6
: 2 (159+3.4) + 165/18 + 32/6
= 324.8 + 9.1 + 5.3
= 338.4
Fluid defcit : 338 295 x 0.6 x 60 = 3.6 Liter
295

MSCT KEPALA
NON KONTRAS

MSCT Kepala Non Kontras

MSCT Scan Kepala

KESAN :
ICH dengan perifokal edema pada thalamus
kanan dan ganglia basalis
IVH pada ventrikel lateral kanan kiri dan
ventrikel III
Tampak tanda peningkatan TIK

RO THORAK


Ro Thorak

KESAN :
Kardiomegali
Pulmo tampak infltrat pada paracardial kiri

EKG

EKG

Kesan :
Normo sinus rhytm

Assessment

I.

DK :Penurunan kesadaran
Hemiparesis bilateral spastik
DT :Ganglia basalis dan sistem ventrikel
DE :ICH dan IVH
II. Hipernatremi (telah terkoreksi di Igd)
III. Dehidrasi
III. Post craniotomi evakuasi

Terapi

Konsul Rehab, Konsul Gizi

TX:
IVFD RL loading 3 fl dilanjutkan 20 tetes/menit
Sp nicardipin mulai dari 0.5 mcg/kg BB = 9 cc/jam, titrasi
sesuai TD, target MAP 110
Inj As. Tranexamat 1 gr/6 jam
Inj omeprazol 40 mg/12 jam intravena
Inj ceftriaxon 1 gr/12 jam intravena
Inj tramadol 50 mg/8 jam intravena
Inj ketorolac 30 mg/8 jam intravena
Sucralfat syr C1/8 jam

Monitoring & Edukasi

Mx : KU, TTV, Kesadaran, defsit neurologis,

tanda tanda perdarahan, peningkatan
TIK
Ex : menjelaskan kepada keluarga mengenai
penyakit, prognosis, dan tata laksananya


Terimakasih