SEORANG ANAK LAKI - LAKI

THAL A SEMIA MAYOR DAN

GIZI KURANG
D E A H AY K A L S A N I H A R A H A P

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin

PASIEN

AYAH

IBU

An. R

Tn. WP

Ny. E

2 tahun

30 tahun

29 tahun

Laki - laki

Laki-laki

Perempuan

Bulakamba Brebes

Alamat
Agama
Suku Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Keterangan

Islam

Islam

Islam

Jawa

Jawa

Jawa

SMA

SMA

Karyawan swasta

IRT

Rp 3.500.000,-

Hubungan orangtua dengan anak adalah anak kandung

Asuransi

UMUM

No. RM

804295

ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS PADA TANGGAL 17 JUNI 2016
PUKUL 10.30 WIB
DI PAVILIUN WK ATAS RSUD KARDINAH

KELUHAN UTAMA
PUCAT
KELUHAN TAMBAHAN
LEMAS, NAFSU MAKAN MENURUN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 Minggu SMRS

Mengeluh pucat sejak 2 minggu SMRS. Sebelumnya

pasien sudah berobat ke dokter spesialis anak dan
dilakukan pemeriksaan laboratorium lalu pasien
dianjurkan untuk dilakukan tranfusi darah dan
dirawat. Selain pucat ibu pasien juga mengatakan
anaknya tampak lemas dan nafsu makannya
menurun sehingga makannya sedikit.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Menurut ibu pasien anaknya sering tampak
pucat dan lemas. Pasien juga sering
mendapatkan tranfusi darah sejak usia 7 bulan.
Hingga saat ini pasien sudah 6x dirawat di RS
dan mendapatkan tranfusi darah. Ibu pasien
juga mengatakan anaknya sering sulit makan
sehingga berat badannya sulit naik namun
perut pasien tampak membesar.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat demam, batuk, pilek, sesak, mual dan muntah

disangkal pasien. Riwayat trauma dan alergi obat ataupun
makanan juga disangkal pasien. BAB dan BAK lancar tidak
ada keluhan

IWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah mengalami

keluhan seperti ini
sebelumnya. Tidak ada
riwayat operasi, riwayat
trauma, riwayat alergi obat
maupun makanan tertentu.
Riwayat penyakit lain, seperti
asma, penyakit jantung,
penyakit paru, dan
sebagainya disangkal.

IWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ibu pasien mengatakan tidak

ada anggota keluarganya
yang mengalami keluhan yang
sama seperti pasien. Riwayat
asma, flek paru, dan alergi
dalam keluarga disangkal.

RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu dirumah pribadi. Rumah berada di
kawasan yang padat penduduk dengan luas 10 meter x 8 meter. Tempat tinggal
pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, dan 1 dapur.
Rumah memiliki 4 jendela yang selalu dibuka setiap pagi. Penerangan dengan
listrik. Air berasal dari air sumur. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari
sumber air. Air limbah rumah tangga disalurkan melalui selokan di depan rumah.

KESAN : KEADAAN LINGKUNGAN RUMAH DAN VENTILASI CUKUP BAIK

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah bekerja sebagai karyawan dengan penghasilan per bulan
Rp3.500.000,00/bulan. Ibu pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ayah
pasien menanggung biaya seorang istri, dan 4 orang anak.

KESAN : STATUS EKONOMI CUKUP

RIWAYAT MAKAN DAN MINUM

Lahir : ASI

6 bulan:
ASI dan
bubur
susu

8 bulan:
ASI
dengan
bubur
beras

KESAN : KUALITAS DAN KUANTITAS MAKANAN BAIK

1 tahun:
makanan
lunak &
pisang yg
dilumatkan

Pasien
makan 3
kali dalam
sehari,
porsi
makan
cukup

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

SENYUM

IBU LUPA

DUDUK

6 BULAN

TEUNGKURAP

7 BULAN

BERDIRI DAN
BERJALAN

8 BULAN

12 BULAN

MERANGKAK

KESAN : SAAT INI ANAK BERUSIA 12 TAHUN PERKEMBANGAN ANAK SESUAI DENGAN USIA

RIWAYAT KELAHIRAN
Tempat persalinan

RSUD Brebes

Penolong persalinan

Bidan
Spontan, pervaginam

Cara persalinan
Masa gestasi

Penyulit : (-)
39 minggu pada G2P1A0
Berat lahir : 3200 gram
Panjang lahir : 49 cm

Keadaan bayi

Lingkar kepala : ibu tidak ingat

Langsung menangis kuat
Kelainan bawaan : -

NEONATUS ATERM, LAHIR SPONTAN, BAYI DALAM KEADAAN BUGAR

RIWAYAT IMUNISASI
VAKSIN
BCG
DTP/ DT
POLIO
CAMPAK
HEPATITIS B

ULANGAN

DASAR (umur)

(umur)
-

bulan
-

2 bulan

6 bulan

2 bulan

bulan
4

6 bulan

1 bulan

bulan
-

9 bulan
6 bulan

0
bulan
0
bulan

IMUNISASI DASAR PASIEN LENGKAP, BELUM DILAKUKAN IMUNISASI ULANGAN

RIWAYAT PEMELIHARAN PRODUKSI

Pemeliharaan setelah kehamilan dilakukan di Posyandu secara
teratur sebulan sekali dan anak dalam keadaan sehat

RIWAYAT CORAK REPRODUKSI

Ibu P2A0, pasien merupakan anak kedua berjenis kelamin laki laki.

SILSILAH KELUARGA

LAKI LAKI
PEREMPUAN

TD : tidak
dilakukan
Nadi : 104
x/menit
RR : 38/menit
Suhu : 36,6oC

Berat badan
: 10 kg
Panjang badan :
85cm
Data antopometri

Kesadaran:
Compos
Mentis,
tampak sakit
sedang,
tampak
pucat

Tanda vital

Keadaan umum

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Kepala
Wajah

Mata
Hidung
Mulut
Tenggorok
Telinga
Leher

Mesosefali, Lingkar kepala 46 cm

Rambut hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut

Facies coley (-)

Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),
oedem palpebra (-/-), mata cekung (-/-)
Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping
hidung (-/-)
bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-), lidah
normoglossia
Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 hiperemis (-)

Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-)

Simetris, tidak terdapat pembesaran KGB

PEMERIKSAAN THORAX
INSPEKSI
Pergerakan dinding thoraks kiri-kanan simetris, retraksi (-)
Ictus cordis tidak nampak
PALPASI
Tidak ada hemithoraks yang tertinggal
Iktus kordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra.
PERKUSI
Sonor dikedua lapang paru
AUSKULTASI
Paru : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen

Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba

1/3 1/3 BH, lien schuffner III.

Perkusi

Genitalia

Anorektal

: Tidak dilakukan karena pasien nyeri

Jenis kelamin laki - laki, tidak ada kelainan

Tidak dilakukan

EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Deformitas

- /-

- /-

Akral dingin

- /-

-/-

- /-

- /-

< 2 detik

< 2 detik

-/-

-/-

Normotonus

Normotonus

Normotrof

Normotrof

Akral sianosis
CRT
Oedem
Tonus
Trof

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 06/6/2016 Pukul 13.04 WIB

Pemeriksaan
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis (Diff)
Eosinofil
Basofil
Netrofil
Limfosit
Monosit

Hasil
5,9 ()
12,0
16,9 ()
232
2,23 ()
16,5

Hematologi
Satuan

Rujukan

70,8 ()
21,5 ()
26,9 ()

g/dL
103/uL
%
103/uL
106/uL
%
U
Pcg
g/dl

10,8 16,8
4,5 13,0
35 49
150 500
3,6 5,8
14,9 18,7
73 93
23 34
28,0 36,0

0
0
54
38
8 ()

%
%
%
%
%

0-6
0-1
25-60
25-50
1-6

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 Juni 2016 Pukul 15.06 WIB

HbA2
HbF
Jenis Hb

Analisis Hb (Hb Electroforesis)

2,0
3,8
A, A2, F

2,0 3,5
<1
A, F, A2

Morfologi RBC :
Anisositosis poikilositosis sedang. Tampak ditemukan mikrosit, sel target,
tear drop cells dan cigar cells. Basophillic stippling (+)
Pemeriksaan HbH :
Tidak terdeteksi (tidak ditemukan benda inklusi HbH pada preparat yang
diperiksa)
Analisis hasil dan kesimpulan
Berdasarkan hasil pemeriksaan indeks sel darah merah, morfologi sel darah
merah dan analisis Hb, maka sesuai dengan:
THALASEMIA BETA MAYOR
DD : Thalasemia alfa

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 14 Juni 2016 Pukul 15.06

WIB
GAMBARAN DARAH TEPI
Eritrosit

Anisositosis
ringan dengan sel
mikrositik
Poikilositosis ringan dengan sel
fragmentosit, teardrop cell
Hipokromasi ringan

Leukosit

Jumlah dan bentuk normal

Trombosit

Jumlah
normal,
dijumpai
trombosit besar
Anemia mikrositik normokromik

Kesan


Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 17/6/2016 Pukul 17.33 WIB

Pemeriksaan

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
RDW
MCV
MCH
MCHC

Hematologi
Hasil
Satuan

11,4
10,8
33,2 ()
166
4,2
14,8 ()
77,2
26,5
34,3

g/dL
103/uL
%
103/uL
106/uL
%
U
Pcg
g/dl

Rujukan

10,7 14,7
4,5 13,5
34 40
150 521
3,8 5,8
11,5 14,5
63 93
22 34
32 36

PEMERIKSAAN KHUSUS
Data
Antropometri

Pemeriksaan Status Gizi

Anak laki - laki

usia 2 tahun
Berat badan 10
kg
Tinggi badan 85
cm
Lingkar kepala
46 cm

BB/U= 10/12,7 x 100% = 78%% (berat badan

menurut umur rendah)
TB/U = 85/87 x 100% = 97% (tinggi badan
menurut umur normal)
BB/TB = 10/12,2 x 100% = 82% (gizi kurang
menurut berat badan per tinggi badan)
Kesan: Anak laki laki usia 2 tahun, status gizi
kurang

PEMERIKSAAN KHUSUS
Berat badan 6,7 kg
Tinggi badan 65,5 cm

LINGKAR KEPALA 42 CM

MESOCHEPALI

DAFTAR MASALAH
Pucat

Hepatosplenom
egali

Anemia
mikrositik
hipokromik

Elektroforesis
Hb

DIAGNOSIS BANDING
Anemia
mikrositik
hipokrom

Thalasemia

Anemia
defsiensi
besi

Anemia
chronic
disease
Anemia
sideroblas
tik

Status gizi

Gizi Kurang

PF
THALASEMIA
BETA MAYOR
GIZI KURANG

PEMERIKSAAN ANJURAN
Serum Iron dan TIBC (Total Iron Binding Capacity)
Tes Fungsi Hepar
Tes Fungsi Ginjal
Skrining thalasemia terhadap saudara serta kedua
orangtua

PENATALAKSANAAN

EDIKA MENTOSA

IVFD NaCl 0,9% 10 tpm

Tranfusi PRC 250 cc 15 tpm
Inj. Lasix 1 x 10 mg (post
tranfusi)
Folavit 1x1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO

ON MEDIKA MENTOSA
Rawat
inap untuk monitor gejala
Awasi keadaan umum, dan
tanda vital
Edukasi : menjelaskan kepada
keluarga tentang penyakit
pasien, pengobatan, dan
komplikasi yang mungkin dapat
terjadi.
Rutin kontrol poli dan melakukan
pemeriksaan Laboratorium

PROGNOSIS
AD VITAM
DUBIA AD MALAM
AD SANATIONAM
DUBIA AD MALAM
AD FUNGSIONAM
DUBIA AD MALAM

PERJAL A NAN
P E N YAK I T

16 Juni 2016 pkl. 12.50 WIB (B WKA)

Hari Perawatan ke-0
Pucat (+), lemas (+), demam (-), mual (-), muntah (-),
BAB cair (-), BAK (+), Minum ASI (+)

KU: Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak

pucat (+)
TTV: HR 96x/m, RR 35x/m, S 36,1 0C
Status generalis:
Kepala : Mesosefali
Mata : CA (+/+), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Toraks : Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2
reguler, m (-), g (-)
Abdomen : Supel, BU (+) N, Hepar teraba 1/3 1/3 BH,
lien schuffner III
Ekstremitas atas : AH (+/+), OE (-/-) CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : AH (+/+), OE (-/-)
CRT < 2 detik

17 Juni 2016 pkl. 07.00 WIB (B WKA)

Hari Perawatan ke-1
Pucat berkurang, lemas berkurang, demam (+) setelah
tranfusi, mual (-), muntah (-), BAB cair (-), BAK (+),
Minum ASI (+)

AThalasemia Mayor
P IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
Tranfusi PRC 250 cc 15 tpm
Inj. Lasix 1 x 10 mg (post tranfusi)
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO

KU: Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak

pucat berkurang
TTV: HR 104x/m, RR 38x/m, S 36,60C
Status generalis:
Kepala : Mesosefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Toraks : Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2
reguler, m (-), g (-)
Abdomen : Supel, BU (+) N, Hepar teraba 1/3 1/3 BH,
lien schuffner III
Ekstremitas atas : AH (+/+), OE (-/-) CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : AH (+/+), OE (-/-)
CRT < 2 detik

AThalasemia Mayor
P IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm
Inj. Lasix 1 x 10 mg
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO
Cek laboratorium darah rutin post tranfusi

18 Juni 2016 pkl. 07.00 WIB (B WKA)

Hari Perawatan ke-2
Pucat berkurang, lemas berkurang, demam (-), mual (-), muntah (-), BAB cair (-),
BAK (+), Minum ASI (+), makan (+)

KU: Compos mentis, tampak sakit sedang, pucat (-)

TTV: HR 104x/m, RR 38x/m, S 36,60C
Status generalis:
Kepala : Mesosefali
Mata : CA (-/-), SI (-/-), oedem palpebra (-/-)
Toraks : Retraksi (-/-), SNV (+/+), rh (-/-), wh (-/-), BJ 1-2 reguler, m (-), g (-)
Abdomen : Supel, BU (+) N, Hepar teraba 1/3 1/3 BH, lien schuffner III
Ekstremitas atas : AH (+/+), OE (-/-) CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : AH (+/+), OE (-/-)
CRT < 2 detik

A
P

Thalasemia Mayor
IVFD NaCl 0,9 % 10 tpm AFF
Inj. Lasix 1 x 10 mg STOP
Folavit 1 x 1 tab PO
Exjade 1 x 250 mg PO
Boleh pulang

TERIMA KASIH

THANK
YOU