HERNIA

HERNIA
Protusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan
A.
B.
C.
D.
E.

Epigastric
Umbilical
Ventral
Direct Inguinal
Indirect
Inguinal
F. Femoral
2

Berdasarkan Arah Hernia

Hernia Eksterna
Hernia inguinalis medialis
& lateralis
Hernia femoralis
Hernia umbilicalis
Hernia epigastrika
Hernia lumbalis
Hernia obturatoria
Hernia semilunaris
Hernia perinealis
Hernia ischiadica

Hernia Intena
Hernia epiploica winslowi
Hernia bursa omentalis
Hernia mesenterika
Hernia retro peritonealis
Hernia diafragmatica

BAGIAN-BAGIAN HERNIA

Kantong hernia
Isi hernia
Locus Minoris
Resistence (LMR)
Cincin hernia
Leher hernia

Hernia Inguinalis
Kanalis Inguinalis
Batas-batasnya:
Kraniolateral: anulus inguinalis
internus yang merupakan
bagian terbuka dari fasia
transversalis dan aponeurosis
m.transversus abdominis.
Kaudomedial: anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari
aponeurosis m.oblikus
eksternus.
Superior: aponeurosis
m.oblikus eksternus
Inferior: ligamentum inguinale

Perbandingan Hernia Direk dan

Indirek

Insidensi
Anak-Anak
10 20/ 1000 kelahiran
hidup
Laki-lak i: perempuan = 4:
1
Mayoritas indirecta,
directa <1%
Bayi prematur 7 10 %

Dewasa
Angka kejadian = 10 15%
Rasio laki-laki : perempuan
= 12 : 1
Pada usia 25 40 th = 5
8%
Pada usia 75 tahun =
45%

k
mem tor yan
g
p en
garu saling
hi

Processus vaginalis patent

Dianggap sebagai causa primer hernia
inguinalis pada bayi, anak-anak , maupun
dewasa.
Penelitian Post mortem oleh:
Jan dan Surana 20-30% orang dewasa
memiliki processus vaginalis patent tanpa
hernia sepanjang hidupnya
12

Peningkatan tekanan intra abdomen

kronis/ akut
Aktivitas fisik yang berlebihan
Konstipasi
Batuk kronis
Gangguan berkemih obstruktif
Kehamilan multipel

13

Kelemahan otot dan jaringan ikat

abdomen
Atrofi karena proses penuaan
Kurang olah raga
Kehamilan multipel
Penyakit-penyakit kronis yang
menyebabkan kelemahan umum
Penyakit kelainan sintesa kolagen
14

KLASIFIKASI

Menurut Nyhus :
1. Tipe 1 = HIL dengan ukuran cincin interna yang
normal
2. Tipe 2 = HIL dengan ukuran cincin interna yang
melebar
3. Tipe 3A = HIM dengan kelemahan dinding posterior
4. Tipe 3B = HIL dengan kelemahan dinding posterior
5. Tipe 3C = Hernia femoralis
6. Tipe 4 = Hernia rekurens
15

Manifestasi Klinis
Gejala Klinis:

Penonjolan, tumor, massa daerah lipat paha

Akut maupun kronis
Terkadang hanya berupa keluhan pegal atau
rasa tidak nyaman pada daerah lipat paha
ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan kesehatan rutin

16

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi:
1. Hernia ingunalis lateralis berbentuk ellips,
tidak mudah tereduksi, terkadang mencapai
skrotum.
2. Hernia inguinalis medialis bentuk sirkular,
simetris, terletak dekat cincin externa.
(Trigonum Hasselbach)
17

Pemeriksaan Fisik

Posisi
Suhu
Nyeri
Ukuran
Bentuk
Keregangan
Komposisi (padat, gas, cair)
Perubahan dengan batuk

X
18

Pemeriksaan Finger Test :

Menggunakan jari ke 2
atau jari ke 5.
Dimasukkan lewat
skrortum melalui anulus
eksternus ke kanal
inguinal.
Penderita disuruh batuk:
Bila impuls diujung jari
berartiHernia Inguinalis
Lateralis.
Bila impuls disamping
jariHernia Inguinnalis
Medialis.

Ziemen Test
Posisi berbaring, bila
ada benjolan masukkan
dulu (biasanya oleh
penderita).
Hernia kanan diperiksa
dengan tangan kanan.
Penderita disuruh batuk
bila rangsangan pada :
Jari ke 2 : Hernia
Inguinalis Lateralis.
Jari ke 3 : hernia
Ingunalis Medialis.
Jari ke 4 : Hernia
Femoralis.

 Anulus internus
ditekan dengan ibu
jari dan penderita
disuruh mengejan
Bila keluar benjolan
berartiHernia
Inguinalis medialis.
Bila tidak keluar
benjolan
berartiHernia
Inguinalis Lateralis.

DIAGNOSA
benjolan yang dapat direposisi atau jika tidak dapat
direposis
atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah
cranial
adanya hubungan ke cranial melalui annulus
eksternus.
Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau
elephantiasis skrotum. Testis yang teraba dapat
dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya.

22

PENUNJANG DIAGNOSTIK

23

Herniography
Injeksi 50 cc water solubel kontras intra
peritoneum
Posisi penderita pronasi, pelvis lebih rendah
dari kepala
Manuver valsalva
Sensitivitas 97%, Spesifitas 98%
Postgrad Med Journal 2001; 77; 250-251
true positive rate 91%
Komplikasi (-)
24

Ultrasonography
Non invasif, Real time dengan kapasitas soft
tissue kontras baik
Mampu membedakan kondisi inkarserasi/
strangulasi
Alat bantu reduksi manual dan monitoring pasca
reduksi
Annals of Royal College of Surgeons England
2003; 85; 178-180
1.
2.
3.

Hernia femoralis (100%)

Hernia directa (Sensitivitas 86% dan spesifitas 97%)
Hernia indirecta (Sens. 97% dan spesf. 87%)
25

Panah panjang menunjukkan

hernia yang berisi jaringan lemak
Panah pendek menunjukkan
adanya koleksi cairan

Panah panjang menunjukkan loop usus

yang berisi cairan dengan penebalan
dinding
Panah pendek menunjukkan adanya
koleksi cairan dalam kantung

Potongan Longitudinal

Potongan Transversal

Panah panjang menunjukkan loop usus halus yang

terdilatasi dan berisi cairan
Panah pendek menunjukkan koleksi cairan intra kantung

Diagnosa Banding
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Lipoma
Limfadenitis
Limfadenopati
Abses
Hematoma
Varikokel
Hidrokel
Tumor Testis
Torsio Testis
Epididimitis
Testis Ektopik
Anerisma dan psedoanerisma femoral
Kista
Seroma
28

TERAPI
Konservatif dengan Truss/ abdominal
binder reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk
mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi.
Operatif:
-Herniotomi
-Hernioplasti
29

Herniotomy
Identifikasi
Insisi
Ligasi
dan
Diseksi
anatomis
kantung
Diseksi
kantung

30

Terapi Operatif
Marcy Repair :
1. ligasi tinggi sederhana pada kantung
hernia
2. Umumnya dilakukan pada HIL anak-anak

31

Bassini
Approksimasi Aponeurosis
M. transversus abdominis
dengan Lig. Inguinale
Poupart
Letak Spermatic Cord
secara anatomis tidak
berubah

32

Lotheissen - McVay
Approksimasi Fascia
transversalis dengan Lig.
Cooper
Efektif untuk Hernia
femoralis, selain untuk
Hernia directa dan
indirecta
Umumnya membutuhkan
relaxing incision karena
tegangan yang terjadi
33

Halstead
Menyerupai Teknik
Bassini
Spermatic Cord pasca
reparasi terletak
diatas Aponeurosis M.
obliquus abdominis
externus

34

Shouldice
Fascia transversalis
dibagi, kemudian
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart
Conjoined tendon dan
M. obliquus
abdominis internus
diapproksimasikan
dengan Lig. Poupart
35

Lichtenstein Tension free repair

Menggunakan prostesis
mesh untuk menutup
dasar Canalis inguinalis
Mesh dijahitkan pada Lig.
Poupart, Lig. lacunare
dan Aponeurosis M.
transversus abdominis
Bebas tegangan
36

Pre-shaped mesh in the inguinal box

37

Closure of the aponeurosis

38

Laparoskopik Herniorrhaphy
Diperkenalkan pertama oleh Ger, 1977
3 macam teknik:
1.
2.
3.

IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)

TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal Mesh)
TEP (Totally Extra Peritoneal Mesh
Placement)

39

Totally Extra Peritoneal

Assistant

Surgeon

Laparoscope
10mm

Scrub

5mm

Monitor

Sterile table

40

T E P Totally Extra Peritoneal Mesh Placement

Diseksi ruang pre-peritoneal dengan menggunakan

balon

41

Keuntungan Laparoskopi
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Tension Free repair

dengan reparasi seluruh
Orificium myopectineal
Diseksi dan kerusakan
jaringan minimal
Nyeri pasca bedah lebih
ringan
Angka komplikasi
rendah
Angka rekurensi rendah
Lama rawat inap lebih
singkat

Kerugian Laparoskopi
1.
2.

3.

Tidak dapat digunakan

untuk kasus strangulata
Tidak dapat digunakan
pada penderita dengan
riwayat post operasi
daerah pelvis yang
ekstensif
Harus menggunakan
Narkose umum

Anatomi inguinal per laparoskopi

43

Laparoscopic Inguinal Hernia Repair

44

KOMPLIKASI
Jepitan isi herniagangguan perfusi
jaringan isi herniabendungan
venaoedem struktur di dalam hernia dan
transudasi ke dalam kantongjepitan
makin bertambahperedaran darah
jaringan tergangguisi hernia
nekrosiskantong hernia berisi transudat

45

PENCEGAHAN
Hindari obesitas atau kelebihan berat badan.
Menghindari agar tubuh tidak mengalami
konstipasi dengan banyak makan makanan yang
berserat.
Hindari kegiatan mengangkat beban terlalu berat.
Melakukan pengobatan terhadap penyakit
penyakit yang menjadi faktor terjadinya hernia.

46

Hernia Femoralis
Penonjolan kantung perineum di bawah
lig.inguinale, di antara lig.lakunare
(medial) dan v.femoralis (lateral)
ANATOMI:
Cranioventral : lig.inguinale
Kaudodorsal : pinggir os pubis, lig.Cooper
Lateral : sarung v.femoralis
Medial : lig.lakunare Gimbernati

47

Patofisiologi
Tek. Intra abdominal yg tinggi dorong lemak
preperitoneal kanalis femoralis hernia
Herniorafi Shouldice/Bassini fascia
transversa&lig.inguinale tergeser ke
ventrokranial kanalis femoralis lebih luas
Insiden :
tua 4x
multipara
Lebih sering inkarserata dibanding H.inguinalis
48

Gejala :
Benjolan pada lipat paha
Pemeriksaan Fisik :
Benjolan lunak di bawah lig.inguinale,
medial v.femoralis, lateral tuberkulum
pubikum
Terapi :
Herniotomi dan hernioplastik
49

Pendekatan Hernioplastik
Krural
- tanpa buka kanal
-
- lig.inguinal dijahit ke lig.Cooper
Inguinal
Buka kanalis dg inspeksi dinding post.

Kombinasi
untuk hernia femoralis inkarserata,
residif, femoralis dengan inguinalis

50

Hernia
Inguinal
Indirek

Hernia
Inguinal direk

Hernia
femoralis

Jenis Kelamin

Pria > wanita

Pria > wanita

Wanita > pria

Patogenesis

Congenital atau
akuisita

Akuisita

Akuisita

Usia

Anak, dewasa

Dewasa

Dewasa muda

Turun ke skrotum

Dapat

Tidak dapat

Tidak dapat

Reponible

Tidak
langsung
menghilang

dapat Dapat spontan

menghilang jika
berbaring

Hubungan dengan Diatas dan dimedial Di atas dan lateral

tuberculum
pubicum
Risiko Strangulasi
Ya
Tidak
Besar

Sangat jarang

Menghilang spontan

Di
bawah
lateral

dan

Tidak
Besar

51

Hernia Obturator
Hernia yg melalui for.obturator tempat A/V/N.
obturator memotong membran obturatoria
Insidens :
tua dan kurus
Sulit di diagnosa
Manifestasi klinik:
o Gejala seperti obstruksi usus halus
o Mual, muntah, nyeri abdomen
o Nyeri sepanjang N.obturator tanda Howship
romberg
52

Terapi :
Operasi dg
pendekatan
transperitoneal/
preperitoneal

53

Hernia Perineal
Penonjolan melalui fascia perineum dan otot-otot pelvis
Etiologi:
Defek kongenital/akuisita
Dibedakan menjadi
1. Primer

Jarang
multipara
Penonjolan massa duduk/berdiri
Pemeriksaan bimanual rektovaginal

2. Sekunder
terjadi setelah reseksi abdomen perineum/prostatektomi
54

hernia anterior:
labial, pudendal, or
vaginolabial
hernia posterior
Th:transabdominal

55

Hernia Perineal
penonjolan yang mengandung isi rongga abdomen
yang masuk melalui cincin umbilikalis akibat
peninggian tekanan intraabdominal
Insidens:
kongenital 20% bayi, terutama prematur
akuisita dewasa pean tek.intra
abdomen
Manifestasi klinik :
Benjolan di umbilikus
Tidak nyeri
Jarang inkarserata&strangulasi
56

Terapi
o
o
o
o

Biasanya menutup spontan < 2 tahun

5 tahun operasi
Kecil&asimptomatik tidak dioperasi
Operasi jika:
- ukuran besar
- simptomatis
- terdapat inkarserata
- terjadi penipisan kulit
- asites tidak terkontrol
Ruptur spontan pd H.umbilikalis dg asites
peritonitis dan kematian
57

Hernia Epigastrika
hernia yang keluar melalui defek dilinea alba
antara umbilikus dan prosesus xifoideus dan
terletak 5-6 cm diatas umbilicus.
Isi hernia adalah penonjolan jaringan lemak
preperitoneal dengan atau tanpa kantong
peritoneum.
Faktor predisposisi:
anyaman aponeurosis lamina anterior dan
posterior sarung m.rektus sering hanya selapis
linea alba disebelah cranial umbilicus lebih
lebar dibanding kaudal

58

Patofisiologi:
Tonjolan lunak di linea alba lipoma preperitoneal
defek kantong peritoneum (bisa kosong/isi
omentum,usus) ditutupi kulit, lemak subkutan,
lemak preperitoneal dan peritoneum
Manifestasi klinik:
Perut < enak & mual di dd/ kelainan kandung
empedu, tukak peptic atau hernia esophagus.
Terapi :
reposisi isi hernia dan penutupan defek dilinea alba.

59

Hernia Spieghel
hernia interstitialis debgan atau tanpa isinya
melalui fasia Spieghel.
Insidens:
sangat jarang dijumpai
usia 40-70 tahun
biasanya terjadi di kanan dan jarang bilateral
Diagnosa:
Benjolan di sebelah atas titik McBurney kanan/kiri
pada tepi lateral m.rektus abdominis
60

Berisi: usus, omentum, ovarium

Manifestasi klinik:
Nyeri
Terdapat massa di inferior umbilikus,
lateral m.rectus
Pemeriksaan: USG, CT Scan abdomen
Terapi :
Herniotomi & hernioplasty menutup
defek pd m.tranvsersus abdominis &
m.obliqus internus abdominis
61

Hernia Ventralis
Semua hernia di dinding perut bagian anterolateral
Akibat insisi pd tubuh sebelumnya yg tidak sembuh secara
tepat atau yang terpisah karena tegangan abnormal
disebut hernia insisional atau hernia sikatriks.
Faktor predisposisi:
luka operasi,
dehiderasi luka,
teknik penutupan luka operasi yang kurang baik,
jenis insisi,
obesitas,
usia lanjut,
malnutrisi,
kehamilan dan
kondisi yang menyebabkan peningkatan tekanan
intraabdomen
62

Terapi :
herniotomi atau hernioplasty
menutup defek dilapisan muskuloaponeurosis.

63

Hernia Richter
bila sebagian dinding usus terperangkap
dalam lubang hernia.
Hernia ini paling sering melibatkan batas
antimesenterium usus halus.
Bila duapertiga atau lebih lingkaran usus halus
terlibat, maka bisa timbul obstruksi usus.
Hernia Richter membentuk sekitar 15% dari
semua hernia inkarserata dan 80% hingga
90% merupakan hernia femoralis.
Diagnosis prabedah sulit ditegakkan karena
lokasi anatomi kanalis femoralis dan segmen
kecil usus tergabung dalam hernia richter.
64

Hernia Littre
Adanya divertIkulum meckel dalam
kantong hernia didefinisikan sebagai
hernia littre.
Sebagian hernia littre merupakan hernia
inguinalis atau femoralis dan juga sering
inkarserata.
Manifestasi klinik dan pengelolaan bedah
identik dengan hernia inguinalis dan
femoralis.
65

Hernia Diafragmatika
Insidens:
Terjadi pada 1/5000 1/2000 kelahiran.
80% terjadi disebelah kiri dan 20% disebelah
kanan.
Etiologi :
kegagalan penutupan saluran pleuroperitoneal
pada perkembangan embrio isi rongga
abdomen dapat keluar defek pada daerah
posterolateral diafragma dan menekan
perkembangan paru-paru pada ipsilateral
disebut hernia Bochdaleks,
sedangkan hernia pada sisi anteromedial
dimana defeknya berada pada diafragma
retrosternal disebut hernia Morgagnis.

66

Gambaran klinik : asimptomatik

hernia Morgagni
- hernia kongenital,
- jarang bergejala sebelum usia dewasa.
hernia Bochladek
gangguan pernafasan segera setelah lahir
memerlukan pembedahan darurat.
Diagnosis : foto thorax
Pada hernia Morgagni massa
retrosternal, yatu viskus yang berisi udara
Pada hernia Bochladek gambaran
serupa disebelah dorsal

67

Terapi :
Pembedahan elektif mencegah
komplikasi.
Tindakan darurat dijumpai
insufisiensi jantung paru pada
neonatus.
Reposisi hernia dan penutupan defek
memberikan hasil yang baik.
68

Hernia Hiatal
suatu kondisi dimana bagian atas dari abdomen
menonjol ke kavum thorax melalui pintu
diafragma yang disebut sebagai hiatus
esophagus
adanya pembesaran dan kelemahan dari pintu ini
maka hernia refluks atau terperangkapnya
bagian atas perut diatas diafragma.
Insidens
individu di atas 60 tahun
69

Tipe hernia hiatal:

Tipe sliding
oleh karena adanya hubungan antara abdomen dengan
esophagus tergelincir naik melalui hiatus esophagus
peningkatan tekanan intra abdomen.
Ketika tekanan tersebut menurun, abdomen akan
kembali lagi ke posisi normalnya oleh karena pengaruh
gravitasi.
Tipe terfiksir atau paraesofageal
Tipe ini menunjukkan tidak adanya bagian abdomen
yang naik turun.
Bagian abdomen tersebut tetap berada di dalam kavum
thorax.
70

Etiologi & faktor predisposisi:

obesitas,
postur tubuh yang buruk,
batuk kronis,
konstipasi,
sering mengangkat beban berat,
keturunan,
merokok dan
defek kongenital.
71

Manifestasi klinik:
hernia hiatal sendiri tidak memberikan gejala bisa
menyebabkan nyeri misalnya nyeri dada atau nyeri ulu
hati karena sebagian abdomen terperangkap di atas
diafragma melalui hiatus esophagus yang sempit.
tipe yang terfiksir vaskularisasi ke bagian abdomen
yang terperangkap terganggu sehingga menyebabkan
nyeri hebat yang disebut hernia hiatal strangulasi dan
merupakan kegawatdaruratan medis.
hernia hiatal juga mempunyai gejala rasa tidak enak
yang serupa dengan GERD. Kondisi ini menunjukkan
gejala khas yaitu refluks asam lambung dan enzim
pencernaan ke esophagus melalui sfingter yang
melemah.
72

73