Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTEK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama
:
NPA IDI
:
SIP
:
Jabatan
:

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :


Nama
:
Umur
:
Alamat
:
Spesialisasi
:
Hasil pemeriksaan :
o Dapat melakukan praktik
o Dapat melakukan praktik bersyarat
o Tidak dapat melakukan praktik

Tempat :
Tanggal :

.
(
)
NPA ./SIP

KETUA KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA,

Anda mungkin juga menyukai