Jurnal

Reading
Global Strategy for Asthma Management and
Prevention (2016 update):
Management of worsening asthma and
exacerbations

Cornelia Cindy Stella Rhenata Dicky, S.Ked

Desty Fahriska, S.Ked
Fitria Heldiana, S.Ked

Pembimbing : dr. Erneti Aziz, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
ILMU KESEHATAN PENYAKIT PARU
RSUD TENGKU RAFIAN SIAK
2016

Manajemen Memburuknya
Asma dan Eksaserbasi

Eksaserbasi perburukan akut atau subakut gejala dan fungsi paru

Pasien dengan peningkatan risiko kematian
yg berhubungan dg asma harus
diidentifikasi + ditandai untuk pemantauan
bagian dari lanjutan, pengelolaan gejala
yang lebih berat :

perawatan primer
gawat darurat
rumah sakit

Mengenali dan Menanggapi

Memburuknya Asma

Rencana aksi harus mencakup kapan dan

bagaimana :
mengubah reliever dan kontroler obat
menggunakan kortikosteroid oral
mengakses perawatan medis jika gejala gagal
u/ merespon pengobatan.

Pasien memburuk cepat sarankan pergi

ke fasilitas perawatan akut atau dokter
dengan segera.

Definisi eksaserbasi
asma
Eksaserbasi asma adalah episode
yang ditandai
peningkatan progresif gejala sesak
napas
batuk
mengi atau dada sesak
penurunan progresif fungsi paruparu

Eksaserbasi dapat terjadi pada pasien

dengan diagnosis yang sudah ada asma
atau sebagai presentasi pertama asma.
Eksaserbasi biasanya terjadi :

paparan agen
ketidakpatuhan penggunaan controller

Eksaserbasi berat dapat terjadi pada

pasien dengan asthma ringan atau
terkendali dengan baik

Mengidentifikasi pasien berisiko

kematian terkait asma

Membutuhkan intubasi dan ventilation mekanik

Riw. Asma tahun lalu rawat inap/ gawat
darurat
Berhenti menggunakan kortikosteroid oral
Tidak sedang menggunakan corticosteroids
inhalasi
Penggunaan berlebih SABAs >> 1 tabung
salbutamol/ bulan
Riw. Peny. kejiwaan atau masalah psikososial
Ketidakpatuhan pengobatan asma
Alergi makanan pada pasien dengan asma

DIAGNOSIS eksaserbasi
Penurunan aliran udara ekspirasi
dapat diukur dengan pengukuran
fungsi paru-paru :
aliran puncak ekspirasi (PEF)
volume ekspirasi paksa dalam 1
detik (FEV1)

PENATALAKSANAAN

Inhalasi short-acting beta2-agonis

Memberikan

bantuan sementara
menghindari perburukan asma dan
direkomendasikan digunakan bersamaan
kortikosteroid inhalasi (ICS).

kortikosteroid inhalasi
penundaan

sebelum meningkatkan dosis ICS

dapat berpengaruh yaitu secara signifikan
cenderung memerlukan OCS

ICS kombinasi dosis rendah

(budesonide atau beclometasone)
dengan onset-cepat LABA
(formoterol)
baik

sebagai pengontrol dan obat pereda

efektif dalam meningkatkan kontrol asma
regimen ini juga efektif dalam mengurangi
eksaserbasi pada anak usia 4-11 tahun

ICS kombinasi lainnya / controllers LABA

antagonis reseptor leukotrien

Kortikosteroid Oral

(40-50 mg / hari biasanya selama 5-7 hari)

Gagal untuk menanggapi peningkatan pereda
dan pengontrol obat selama 2-3 hari
memburuk dengan cepat atau yang memiliki
PEF atau FEV1 <60% dari nilai pribadi mereka
terbaik atau diprediksi
Memiliki riwayat eksaserbasi parah tiba-tiba.
Untuk anak-anak 6-11 tahun, dosis yang
dianjurkan OCS adalah 1-2 mg / kg / hari
sampai maksimal 40 mg / hari (Bukti B),
biasanya selama 3-5 hari

MANAJEMEN eksaserbasi ASMA DI PERAWATAN

PRIMER

Menilai keparahan eksaserbasi

eksaserbasi ringan biasanya dapat diobati

dalam pengaturan perawatan primer,
tergantung pada sumber daya dan keahlian
Jika pasien menunjukkan tanda-tanda
eksaserbasi berat atau mengancam jiwa,
pengobatan dengan SABA, oksigen terkontrol
dan kortikosteroid sistemik harus dimulai
sementara mengatur untuk rujuk ke fasilitas
perawatan akut di mana monitoring dan
keahlian yang lebih tinggi

Mengobati eksaserbasi pada perawatan primer

Terapi utama meliputi short-acting

bronkodilator inhalasi, kortikosteroid sistemik,
dan dikendalikan bantuan aliran
oksigen.Tujuannya adalah untuk cepat
meringankan obstruksi aliran udara dan
hipoksemia, mengatasi patofisiologi inflamasi
yang mendasari, dan mencegah kambuh.
Inhalasi short-acting beta2-agonis (ringan
sampai eksaserbasi sedang), inhalasi SABA
(hingga 4-10 puff setiap 20 menit untuk satu
jam pertama) biasanya merupakan cara yang
paling efektif dan efisien untuk mencapai
pembalikan cepat aliran udara

terapi oksigen terkontrol (jika

tersedia)

Terapi dg pulse oximetry (jika tersedia) untuk mempertahankan saturasi oksigen

pada 93-95% (94-98% untuk anak-anak 6-11 tahun).
memberikan hasil klinis yang lebih baik dari aliran tinggi 100% oksigen therapy
Oksigen tidak boleh dikurangi jika oksimetri tidak tersedia, tetapi pasien harus
dipantau untuk kerusakan, mengantuk atau kelelahan.

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
OCS harus diberikan segera, terutama jika pasien memburuk, Dosis
yang dianjurkan untuk orang dewasa adalah 1 mg prednisolon / kg /
hari atau setara sampai maksimal 50 mg / hari, dan 1-2 mg / kg /
hari untuk anak-anak 6-11 tahun sampai maksimal 40 mg / hari) .
OCS biasanya harus dilanjutkan selama 5-7 hari

Obat kontrol

Pasien yang sudah mengkonsumsi obat terkontrol harus

diberi nasihat tentang meningkatkan dosis untuk 2-4
minggu ke depan,
Pasien saat ini tidak minum obat pengontrol biasanya
harus dimulai pada terapi ICS dengan kandungan biasa.

ANTIBIOTIK (TIDAK DISARANKAN)

Jika ada bukti kuat infeksi paru-paru (mis demam dan sputum
purulen atau bukti radiografi pneumonia). pengobatan agresif
dengan kortikosteroid harus dilaksanakan sebelum antibiotik
pemberian antibiotik

Respon peninjauan

Pasien dengan tanda-tanda eksaserbasi parah

atau mengancam jiwa yang gagal untuk
merespon pengobatan, atau yang terus
memburuk harus segera dipindahkan ke
fasilitas perawatan akut.
Pasien dengan sedikit atau lambat respon
terhadap pengobatan SABA harus dimonitor
secara seksama.
pengobatan tambahan harus terus sampai PEF
atau FEV1 mencapai plateau atau (idealnya)
kembali ke pasien terbaik sebelumnya

MANAGEMENT OF ASTHMA
EXACERBATIONS IN THE
EMERGENCY DEPARTMENT

Riwayat dan pemeriksaan fisik

harus dilakukan bersamaan
dengan terapi inisiasi

onset dan etiologi (jika diketahui)

Perburukan gejala asma keterbatan
aktivitas atau gangguan tidur
Gejala anafilaksis
Faktor risiko kematian terkait asma
Semua obat-obatan controller dan reliever

dosis dan perangkat yang diresepkan

pola kepatuhan
setiap perubahan dosis terbaru
respon terhadap terapi saat ini.

Pemeriksaan Fisik

Tanda-tanda
eksaserbasi berat:

tanda-tanda vital
tingkat kesadaran
kemampuan untuk
menyelesaikan
kalimat
penggunaan otot
bantu pernafasan
(accsesory
muscles)

Complicating factor :

Anafilaksis
Pneumonia
Atelektasis
Pneumotoraks
Pneumomediastinu
m

Cont...

Tanda-tanda kondisi alternatif yang bisa

menjelaskan sesak napas akut :

gagal jantung
disfungsi saluran napas bagian atas
emboli paru

Pengukuran fungsi paru: ini sangat dianjurkan.

PEF atau FEV1 harus dicatat sebelum pengobatan

dimulai
fungsi paru-paru harus dipantau dalam satu jam

Saturasi oksigen: evaluasi ketat

sebaiknya dengan pulse oximetry

berguna pada anak-anak yg tidak mampu melakukan
PEF
anak-anak SaO2 biasanya> 95% saturasi <92% =
prediktor rawat inap (Evidence C)
tingkat saturasi <90% pd anak/ dewasa terapi
agresif

AGDA tidak secara rutin diperlukan:

pasien dengan PEF atau FEV1 <50% nilai prediksi

tidak respon pengobatan awal /memburuk
Tambahan controlled oksigen harus dilanjutkan
PaO2 <60 mmHg (8 kPa) dan normal, dan
PaCO2 meningkat (terutama> 45 mmHg, 6 kPa)
kegagalan pernapasan
Fatigue + somnolen pCO2 meningkatkan

Foto toraks (chest x-ray) tidak rutin dianjurkan :

orang dewasa gangguan cardiopulmonary /

pneumotoraks
anak-anak tanda-tanda fisik sugestif pneumotoraks,
penyakit parenkim

Pengobatan Dalam
Pengaturan Perawatan Akut
Seperti Gawat Darurat
OKSIGEN
U/ mencapai SaO2 93-95% ( dewasa), 9498% (anak 6-11 tahun) kanula
nasal/masker
eksaserbasi berat :

terapi oksigen aliran rendah dikontrol

menggunakan pulse oximetry
untuk mempertahankan saturasi pada 93-95%
(Evidence B)
terapi oksigen tidak boleh dipotong jika pulse
oximetry tidak tersedia (Evidence D).

Inhalasi Short-acting Beta2-agonis

Terapi SABA inhalasi sering u/ asma akut
menggunakan pMDI dengan spacer (Evidence A)
Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan rutin
intravena beta2-agonis pada pasien dengan
eksaserbasi asma berat (Evidence A)
Epinefrin (Untuk Anafilaksis)
epinefrin intramuskular (adrenalin)
terapi standar untuk asma akut terkait dg anafilaksis/
angioedema
tidak secara rutin diindikasikan untuk eksaserbasi
asma lainnya.

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
kecepatan resolusi pada eksaserbasi
mencegah relaps
digunakan dalam semua eksaserbasi ringan pada orang
dewasa, remaja dan anak-anak 6-11 tahun (Evidence A)
diberikan dalam waktu 1 jam dari presentasi
Penggunaan kortikosteroid sistemik sangat penting di
unit gawat darurat jika:

pengobatan SABA awal gagal untuk mencapai perbaikan

gejala
eksaserbasi yang dikembangkan saat pasien sedang
mendapatkan OCS
Pasien memiliki riwayat eksaserbasi sebelumnya yang
membutuhkan OCS

administrasi oral seefektif intravena

OCS 4 jam untuk menghasilkan perbaikan
klinis
kortikosteroid IV dapat diberikan :

pasien terlalu dyspneic untuk menelan

muntah
pasien memerlukan ventilasi non-invasif /
intubasi

Pasien pulang dr IGD kortikosteroid IM

DOSIS
sehari dosis OCS setara :
50 mg prednisolon (single morning dose)
200 mg hidrokortison dalam dosis terbagi
anak-anak 1-2 mg/kg , maksimum 40
mg/hari.

DURASI

5- 7 hari dewasa
3-5 hari anak-anak (Evidence B)
Deksametason oral 2 hari metabolisme efek
samping jika >2 hari

KORTIKOSTEROID INHALASI
IGD :

CS dosis tinggi satu jam pertama setelah presentasi

mengurangi kebutuhan untuk rawat inap pada pasien yang
tidak menerima kortikosteroid sistemik (Bukti A)
ICS ditoleransi baik biaya faktor yang signifikan
agen, dosis dan durasi pengobatan ICS pengelolaan
asma di IGD tetap tidak jelas

Pada pasien yang dipulangkan:

pengobatan ICS berlangsung teratur eksaserbasi akut

faktor risiko untuk eksaserbasi relaps (Evidence B)
signifikan mengurangi risiko kematian terkait asma atau
rawat inap

PENGOBATAN LAIN
BROMIDE IPRATROPIUM
Untuk eksaserbasi sedang-berat
pengobatan di gawat darurat dengan SABA
jumlah rawat inap > sedikit + peningkatan > besar
dalam PEF dan FEV1
Pada anak tidak efektif
AMINOFILIN DAN TEOFILIN
aminofilin intravena dan teofilin tidak boleh digunakan
aminofilin intravena efek samping yang parah dan
fatal

MAGNESIUM
Magnesium sulfat intravena tidak dianjurkan untuk
penggunaan rutin
diberikan sebagai 2 g infus tunggal lebih dari 20
menit
mengurangi jumlah pasien termasuk orang
dewasa dengan FEV1 <25-30%
orang dewasa dan anak-anak yang gagal untuk
merespon pengobatan awal
hipoksemia persisten
anak-anak yang FEV1 gagal mencapai 60%
diprediksi setelah 1 jam perawatan (Evidence A)

TERAPI OKSIGEN HELIUM

tidak ada peran untuk intervensi ini dalam perawatan rutin (Bukti B)
untuk pasien yang tidak menanggapi terapi standar
ANTAGONIS RESEPTOR LEUKOTRIEN
Ada bukti terbatas untuk mendukung peran untuk LTRAs oral atau
intravena pada asma akut
peningkatan fungsi paru t
ANTIBIOTIK (TIDAK DISARANKAN)
kecuali ada bukti kuat infeksi paru-paru (mis demam atau sputum
purulen atau bukti radiografi pneumonia)
pengobatan agresif dengan kortikosteroid harus dilaksanakan sebelum
antibiotik dianggap.

Reviewing Response

status klinis + SaO2 sering dinilai

kembali
fungsi paru-paru diukur setelah satu
jam:

setelah tiga perlakuan bronkodilator

pertama
pasien yang memburuk bronkodilator
intensif
Evaluasi pengobatan kortikosteroid

Kriteria Untuk Rawat Inap & Pemulangan dari IGD

Jika pra-perawatan FEV1 atau PEF adalah

<25% prediksi atau terbaik, atau pasca
perawatan FEV1 atau PEF adalah <40%
prediksi atau terbaik rawat inap dianjurkan.
Jika fungsi paru-paru pasca perawatan adalah
40-60% prediksi , pemulangan dimungkinkan
setelah mempertimbangkan faktor risiko
pasien + ketersediaan perawatan tindak lanjut.
Jika fungsi pasca perawatan paru-paru >
60% pemulangan dianjurkan setelah
mempertimbangkan faktor risiko dan
ketersediaan perawatan tindak lanjut.

Faktor-faktor lain yang terkait rawat inap

Wanita, usia tua dan bukan ras kulit putih
Penggunaan lebih dari delapan puff beta2agonist dalam 24 jam
keparahan eksaserbasi :

dibutuhkan resusitasi/ intervensi medis yg cepat

saat kedatangan
laju pernapasan > 22 napas / menit
saturasi oksigen <95%
akhir PEF <50% prediksi

riwayat eksaserbasi berat

PERENCANAAN PULANG

Pemahaman pasien mengenai

penyebab eksaserbasi asma mereka
modifikasi faktor risiko
Pemahaman pasien dari tujuan dan
penggunaan obat yang benar
Tindakan yang perlu pasien ambil untuk
menanggapi gejala yang memburuk