Minggu, 29 November

2009
Hazwani
Rena Winanti
Stefanie

 Nama : Tn. Mustafa

Umur : 30 tahun
Pasien konsul dari neuro

S:
KU : Pasien tabrakan motor
(kecelakaan) sejak 2 jam SMRS
RPS: Pasien terpental, langsung tidak
sadar, muntah(-), kejang (-), riwayat
alkohol (-), perdarahan hidung (-),
keluar cairan dari telinga sebelumnya
(-), batuk pilek (-), demam (-)

O:
CM, stridor (-), retraksi (-), dispneu (-)
Hidung : KNDS KN lapang, perdarahan (-),
sekret (-), septum deviasi ke kiri, KI eutrofi,
clotting (+)
Telinga : ADS LT lapang,sekret (+), MT intak,
RC (+), serumen (+) minimal
Tenggorok : arkus faring simetris, uvulan di
tengah, tonsil T1-T1 tenang, dinding faring
posterior tenang, radang (-), perdarahan (-)
Ro: Scheidel & sinus paranasal fraktur intra
orbita lateral kanan. Susp. Hematosinus
maksilaris kanan.

 Pipi bagian kanan : VL, deformitas

(+), krepitas (-), nyeri tekan (+),
edema (+)
Pipi bagian kiri: deformitas (+),
krepitasi (-), edema (+), nyeri tekan
(+)
Regio lateralis inferior: VL di bagian
dalam, edema (-)

A:
Pasca epistaksis KNDS
Fraktur intraorbita lateral kanan
Susp. Hematosinus maksilaris kanan
P:
Saat ini tidak ada tindakan khusus bagian
THT. Antibiotik analgesik sesuai TS. Konsul
poli plastik rekonstruksi THT pada hasri
kerja
Saran : dekongestan sesuai TS

Kamis, 3 Desember 2009

Rena Winanti
Wida Setiawati

O:
KU: CM, TSS, dyspnea (-), stridor (-),
retraksi (-), TD: 110/ 70 mmHg, FN:
76x/menit, RR : 18 x/menit, T : 36,5
0C

A:
- Abses peritonsil sinistra DD/ infiltar peritonsil
sinistra
P:
Informed consent
Cek BT/CT, PT/ APTT, GDS, elektrolit, AGD,
Ur/Cr, OT/PT
IVFD RL
Tramadol 1 ampul drip IV
Ro soft tissue servikal AP, lateral
Aspirasi massa jika hasil lab normal

Hasil Lab (RS Fatmawati, 2 des 2009)

Hb : 12,8 gr/dl
Ht: 40
Leukosit: 15. 700/ mm3
Trombosit: 459.000/ mm3
VER: 89,7 f
HER: 28,6 pg
KHER: 31,5 gr/dl
RDW: 14,0 %
Neutrofil : 70%
Limfosit: 28%
Monosit : 7%

Hasil lab RSCM ( 3 Des

2009)
BT/CT : 0300/
1200
PT/Kontrol : 11,2/
12,9 (0,86)
APTT/ Kontrol: 36,4/
41,5 (0,87)
Ur/Cr: 16/0,5
OT/PT : 25/27
GDS : 94
Na/K/Cl: 137/4,0/103

AGD
pH : 7,417
PCO2: 114,4
SaO2: 99,4 %
BE ect : -1,3
B eb: -0,1
SBc: 24,4
HCO3: 23,4
TCO2: 24,5

Roentgen:
Soft Tissue: Tidak tampak penyempitan
maupun pendorongan hypofaring,
glotis, maupun trakea, tidak tampak
jelas nilai soft tissue mass
Pukul 18.30 aspirasi pus + 1 cc
kultur resistensi

Pukul 18.35:
Ceftriaxon 1 x 2gr
Metronidazol 3 x 500 mg
Dexamethason 3 x 1 ampul
Pukul 19.00
Konsul IPD toleransi tindakan
ringan -sedang

Pukul 19.05 dilakukan insisi abses

1.Pasien duduk di kursi periksa
2.Diberikan feldene fash 20 mg sub lingual
3.Dilakukan anestesi lokal dengan xylocaine
spray
4.Dilakukan insisi horizontal di pertengahan
antara uvula dan lateral tonsil
5.Diperluas secara tumpul dengan klem
bengkok ke arah inferior dan lateral
6.Tampak pus keluar bercampur darah +10 cc
7.Dilakukan suction

8. Perdarahan berhenti
9. Kumur dengan betadin gurgle
10.Tindakan selesai
11. Evaluasi : Tenggorok arkus faring
asimetris; uvula terdorong ke kanan;
tonsil T2-T3 hiperemis, clotting (+),
perdarahan aktif (-); dinding faring
posterior clotting (-), perdarahan aktif
(-)
12.Pasien dirawat di PW lantai 7