REFLEKSI KASUS

MARSASMITA
15/391506/KU/18464

Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jl.Beo no.38B Mrican RT
19/07
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status : menikah

Alloanamnesis

Nama : Bp.A
Alamat : jl. Beo no.38 B mrican RT 19/07
Pekerjaan : menjual makanan
Pendidikan : STM
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Hubungan : suami
Lama kenal : sejak 22 tahun lalu
Status perkenalan : Akrab

Riwayat psikiatri
A. Sebab dibawah ke RS
marah-marah dan mengamuk tanpa
sebab

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang diantar keluarga karena
mengamuk tanpa sebab dan suka marahmarah. Perubahan sikap dan tingkah laku
yang dialami pasien sejak kurang lebih 3 hari
yang lalu. Menurut keluarga pasien, seringkali
berbicara sendiri, komunikasi tidak
nyambung, bahkan terkadang memukul
oranng-orang disekitarnya. Pasien juga susah
tidur, sulit makan dan minum, dan tidak
mandi sejak kemarin. Keluarga mengaku
pasien sudah putus obat 3 bulan terakhir.

 Riwayat penyakit dahulu

sebelumnya pasien pernah
mengalami gangguan psikotik yang
serupa pada tahun 2015.
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada kelurga yang mengalami
gangguan kejiwaan. Pasien adalah
anak pertama dari 5 bersaudra

 Silsilah keluarga

Riwayat pribadi
1. prenatal perinatal
Tempat lahir : Brebes
Kehamilan dikehendaki : dikehendaki
Kesehatan fisik ibu waktu mengandung : sehat
Kesehatan jiwa ibu waktu mengandung : sehat
Umur kehamilan : 9 bulan
Kondisi bayi lahir : sehat, menangis kuat
Lahir di : rumah oleh dukun bayi

2. masa anak-dewasa
Dibesarkan dilingkungan : keluarga sendiri
Cara mengasuh : dimanja
Pendidikan : SMA ( lulus )
Keagamaan : jarang sholat
Hub.sosial : baik terhadap keluarga dan tetangga
Status ekonomi : menengah kebawah
Kebiasaan : memasak
Riw. Perkawinan : 1 kali
Riw.militer : Riw. Hukum : Riw. Psikososial : Kehidupan emosional : pendiam
Riw. Pekerjaan : menjawa warung makan

Kesimpulan anamnesis
Pasien datang diantar keluarga
karena mengamuk tanpa sebab,
bicara sendiri, komunikasi tidak
nyambung, marah-marah, melempar
barang-barang dalam rumah juga
memukul orang sekitarnya, sulit
tidur, sulit makn dan minum.

Pemeriksaan fisik
a. Status internus
Kesadaran : CM, baik
Bentuk badan : gemuk
Tanda vital :
TD= 120/80. N= 70kpm, t=afebris
Kepala : DBN
Leher : pembesaran limfonodi (-)
Kardiovaskular : DBN
Respiratorik : DBN
Gastrointestinal : DBN
Urogenital : DBN
b. Status neurologis : DBN

Status psikiatri
Keadaan umum : Tampak perempuan, kesan sesuai
umur, rawat diri kurang
Kesadaran : compos mentis
Orientasi : W/T/O/S = B/B/B/B
Tingkah laku : hipaaktif
Proses pikir
- bentuk pikir : non-realistis
- isi pikir : sulit dinilai
- progres pikir : inkoherensia
Mood : sedih
Afek : sempit
Hubungan jiwa : mudah

 Perhatian : mudah ditarik, sulit

dicantum
Gangguan memori : Gangguan intelegensi : Insight : derajat 1
Gangguan persepsi : -

Diagnosis banding
- skizofrenia tak terinci
- skizofrenia paranoid
- psikotik akut likr skizofrenia

Diagnosis
Skizofrenia tak terinci

Diagnosis multiaksial

Axis
Axis
Axis
Axis
Axis

1
2
3
4
5

:
:
:
:
:

skizofrenia tak terinci

introvert
tidak ada diagnosis
belum diketahui
Gaf 60-51

Rencana pengobatan

1. terapi psikofarmakologi :
Haloperidol 1,5 mg / 1-1-1
Clozapin 25 mg / 0-0-1
-THP / 1-0-1
2. Terapi psikososial : psikoterapi suportif
3. edukasi : minum obat secara teratur,
memberikan keyakinan pada pasiem bahwa
yang didengar tidak nyata, melakukan dan
menyibukan diri pada kegiatan yang
bermanfaat