identitas

nama : Nn. N
usia : 21 tahun
jenis kelamin : perempuan
pekerjaan : mahasiswa
suku : jawa
agama : islam
status pernikahan : belum menikah
tgl. masuk : 16-2-2017
alamat : Kuripan 3/6 KSG
jaminan : BPJS PBI
 S
kel. utama : demam

RPS : pasien datang ke IGD dalam keadaan lemas

dengan keluhan +- 6 hari. Demam mendadak tinggi,
terus menerus demam. Demam sempat turun dengan
paracetamol lalu naik lagi. Suhu tidak diukur. pasien
juga merasa nyeri kepala (+) nyeri pada ulu hati (+),
mual (+), muntah (-) nyeri pada sendi (+) yang
dirasakan 2 hari terakhir. BAB cair (-),BAB hitam (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-) BAK dalam batas normal.
RPD : riw asma - , HT - , DM -
 O
16/02/2017
KU : CM, lemas T : 38,7
TD : 100/70 RR ; 24kpm
HR : 80 kpm BB : 45 kg
Kepala/Leher: CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/-, lnn. tak teraba
Thorax : simetris, retraksi (-)
Pulmo : vesikuler (+/+), whezing -/-, Ronkhi -/-
Cor : S1 dan S2 reguler, cardiomegali
Abdomen : dinding dada sejajar dengan perut, supel (+), BU
(+)N, Nyeri tekan pada epigastrium (+), hepar/lien tak teraba.
Ekstremitas : edema -/-, akral hangat (+), nadi kuat (+), WPK
<2 detik
 A

observasi Febris H.6 dd. dengue fever dd typhoid

fever
 plan

- DR
- foto Thorax
salmonella IGM
DHF IgM/IgG
 plan

inf. RL 40 tpm
inj. ranitidine 1 amp/12 jam
paracetamol 3x500mg K/P
 Hasil Lab
16-2-2017
DARAH RUTIN
Hb : 12,6
AL : 6,4
HMT : 39,4
AE : 4,56
AT : 419.000

SEROLOGI
salmonella Typhi IgM : (-)
dengue IgM (+)
dengue IgG (-)

SGOT/SGPT : 22/16
GDS : 85
 a

Dengue fever h-6

 follow up
21/2/2017
S : demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (+), sesak (+)
O : KU : CM, baik
TD : 100/70RR: 24
HR : 80 T : 36,7
thorax : simetris, retraksi (-)
pulmo : vesikuler +/+menurun, whezing -/-, ronkhi -/-
abd : supel, BU (+), NT epigastrium, Hepar/lien tak teraba
eks : edema -/-, akral hangat (+), wpk <2 detik
A : DHF gr. 1
P
inf. RL 30 tpm: frutrolit 30 tpm 2:1
paracetamol 500mg K/P
inj. ranitidine 1A/12 jam
USG abdomen
foto thorax
 USG abd :
kesan : efusi pleura bilateral terutama dextra?
tak tampak kelainan pada hepar, VF, pancreas,
lien, renal bilateral, VU, uterus

foto Thorax
kesan : efusi pleura sinistra masif
efusi pleura dextra minimal.
trimakasih