Kurikulum Vitae :

Nama : Dr. dr.Agus Yuwono, Sp.PD,KEMD,FINASIM

Tempat/tgl.Lahir :Tulung Agung, 13 Mei 1964
Riwayat Pendidikan :
1984 : SD- SMA Di Tulung Agung
1990 : Lulus Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
2000 : Lulus Spesialis Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro (UNDIP) Semarang
2007 : Lulus SP2 (konsultan)Endokrinologis UNAIR
2012 : Lulus S3-UNIBRAW

Pengalaman Organisasi;
Sekretaris Badan Perwakilan Mahasiswa FK Unibraw
Sekretaris Umum SEMA FK Unibraw prestasi
Ketua IDI Cab Kab Bengkulu Utara Mahasiwa teladan FK Unibraw 1989
Wakil Ketua I IDI CABANG Banjarmasin Dokter Teladan Nasional 1993
Sekretaris PAPDI CAB.KALSELTENG
 Diabetes
Mellitus

Dr.dr.Agus Yuwono,SpPD-KEMD,FINASIM
Sub.bag Endokrin Metabolik
FK UNLAM/RSUD ULIN
 Diabetes mellitus (DM) adalah
sekelompok penyakit yang
ditandai dengan hiperglikemia
akibat kurangnya produksi
hormon insulin, kurangnya
kerja insulin, atau keduanya.
Source: IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013.
http://www.idf.org/diabetesatlas
 Top 10 Countries/Territories of number
Of people with diabetes (20-79 years), 2014

China 96,2

India 66,8

USA 25,7

Brazil 11,6

9,1
Indonesia
5
Mexico 9

7 Egypt 7,5

German 7,2

Turkey 7,2

Japan 7,2

Prevalence: 5,55% (adult pop.) Prevalence: 5,55% (adult pop.)

Sources :
1. IDF Diabetes Atlas, 6th ed
2. IDF Diabetes Atlas 6th ed UPDATE
 THE WORLDWIDE PANDEMIC OF
TYPE 2 DIABETES

Indonesia 2030: 21.3 Mil

350
300
prevalence (millions)
World wide diabetes

300
Indonesia: 8.4 Mil

250 221

200
150
150

100
2000 2010 2025

International Diabetes Federation Diabetes Atlas 2000;

Diabetes care.2004;27:1047-1053
Amos et al. Diabet Med 1997;14 (Suppl 5):S1-S85.
 Penyebab utama kebutaan (12,5% dari kasus)
Penyebab utama ESRD (42% dari kasus)
50% dari seluruh amputasi non-traumatik
2,5 x meningkatkan risiko stroke.
2-4x peningkatan kematian kardiovaskular.
Bertanggung jawab atas 25% dari operasi
jantung DM.
Kematian di DM: 70% akibat penyakit
kardiovaskular
 Less than 1%
Less than 1% achieve
targets, it leads to poor
health outcomes
1
7 sec

Every 7 seconds
a person dies from
diabetes2

Sources :
1. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. http://www.idf.org/diabetesatlas
2. IDF atlas 6 ed UPDATE 2014
Riskesdas 2007
 Diabetes
Unmodifiable Risk Modifiable Risk
Associated Risk

Race and Ethnic Overweight (BMI >23) Polycystic Ovary

Family History of Hypertension > Syndrome (PCOS) or
Diabetes 140/90 mmHg another clinical
History of Gestational Dyslipidemia (HDL < condition related to
Diabetes 35 mg/dl and/or insulin resistance
History of delivery a triglycerides >250 Metabolic Syndrome
baby more than mg/dl (IGT, IFG, History of
4.000g Unhealthy Diet Coronary Artery
History of low birth Limited Physical Disease , stroke
weight <2.500g Activity and/or PAD)

Source: KONSENSUS: Pengelolaan Dan Pencegahan DM Type 2 Slide 10

 Diabetes mellitus ditandai dengan
gejala khas The Three Polys
polidipsia (banyak minum), poliuria
(banyak kencing), polifagia (banyak
makan), dng gejala penyerta
penurunan berat badan(bila gula
darah >350),dsb.
.
.
 Mata kabur,sering berganti
kaca mata
Gatal gatal terutama sekitar
kemaluan
Lesu letih lelah,mengantuk
Luka sulit sembuh
 mg/dL
Fasting Plasma Glucose (FPG)

Diabetes
Diabetes

126

IFG (Impaired
IFG (Impaired
Fasting Glucose
Fasting Glucose
100
IGT (Impaired
IGT (Impaired
Glucose Diabetes
Glucose
Tolerance) Diabetes
NGT (Normal
NGT (Normal Tolerance)
Glucose
Glucose
Tolerance)
Tolerance)

140 200 mg/dL

2-hour Plasma
Glucose (PPG)
Slide 15
 KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS
(PERKENI 1998)

DM TIPE 1 DM Tipe 2 DM tipe lain DM

Def. Insulin Absolut Def. Insulin Absolut 1. Penyakit Endokrin Pankreas GESTASIONAL
Pankreatitis
1. Autoimun 1. Def Ek sekresi Pankretektomi
2. Idiopatik 2. Resistensi 2. Endokrinologi
Atromegali
Cushing
Hipertiroidisme
3. Akibat obat
Glukotkortikoid
Hormon tiroid
4. Infeksi
CMV, rubella
5. Imunologi (jarang)
Antibodi anti insulin
6. Sindrom genetik lain
Sindr down klineteter
 Pathophysiology : The Ominous Octet

Kruger D F et al. The Diabetes Educator 2010;36:44S-72S

PENYEBAB KERUSAKAN PANCREAS
Genetic Factors: 1 org tua DM
kemungkinan pada anak 15-16 %, 2
org tua 50%
Autoimmunity
Environmental Factors:

-Pola hidup
-Infeksi Virus:
-Vaksinasi
-Dietary factors
19
 PATOFISIOLOGI DM TIPE 1
Environmental Factors
Infeksi Virus:
Direct hit vs immune system changes
- Congenital Rubella
- Coxsackie B4 (P2-C and GAD protein)
- Rotavirus Destruksi sel beta,
Vaksinasi
umumnya menjurus ke
Dietary factors
- Bovine serum albumin (BSA) defisiensi insulin
- Nitrosamine absolut
- -cell toxins

Genetic Succeptibility
Genetic defects of -cell function
Genetic defects in insulin action
 Immune System Cells Involved in the
Autoimmune Destruction of cells
MHC-
Mo II Immunogenic
Ag signals

IL-1
Vi IL-
Chemical 12
s 02 (+
Cytotox IL-2 )
Nutrition H20 (+
2 ic Mo IFN Th1
) -
NO
(-)
-cell IL-1
(+ Th
TNF
) 2
Cytotox(+
)
TNF ic T-cell
MHC-I IL-4

IFN IL-
10
Death
Sebelumnya disebut non-insulin-dependent
(NIDDM) atau diabetes onset dewasa.
Diabetes tipe 2 sekitar 90% sampai 95% dari
semua kasus diabetes.
Biasanya dimulai sebagai resistensi insulin,
gangguan di mana sel-sel tidak menggunakan
insulin dengan benar. Untuk memenuhi kebutuhan
insulin, pankreas secara bertahap kehilangan
kemampuan untuk memproduksi insulin.
Diabetes tipe 2 dikaitkan dengan usia yang lebih
tua, kegemukan, riwayat keluarga diabetes, riwayat
gestational diabetes, gang.metabolisme glukosa,
aktivitas fisik, dan ras / etnis.
 Patogenesis DM tipe 2
Physical inactivity
High-fat diet
Stress
Ageing Insulin resistance

Obesity
Blood glucose
(central or
Insulin secretion (glucose toxicity)
general)

Genetic factors -cell failure

Poor pancreatic -cell development

So et al, 2000
 Natural History of Disease Progression
Aggressive treatment of established cardiovascular risk factors
Macrovascular complications

Microvascular complications

Aggressive glycemic control

-cell function

Insulin
resistance
Blood
glucose

10 Prevention 0 Treatment 10 Years

Diagnosis
IGT/IFG Type 2
Prevention of IGT diabetes
Prevention of progression of IGT to Type 2 DM
Adapted from Bergenstal RM, et al. Diabetes mellitus,
27 carbohydrate metabolism and lipid disorders. In Endocrinology. 4th ed. 2001.
Perjalanan DM Tipe 2

TAHUN DI DIAGNOSIS
 Type 1 DM Type 2 DM
(< 10%) (> 90%)
Age of onset < 40 > 40

DKA Yes No

Weight Usually lean 80% overweight

Cause Autoimmune or No autoimmune

unknown markers
 Normal glucose and insulin Early Type 2 Diabetes Glucose
excursions and insulin excursions

Glucose Insulin Glucose Insulin

400 120 400 120
Glucose mg/dL

Glucose mg/dL
100 100

Insulin U/mL

Insulin U/mL
300 300
80 80

200 60 200 60

40 40
100 100
20 20

06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00 06:00 10:00 14:00 18:00 22:00 02:00 06:00
Time of Day
Breakfast
Time of Day
Lunch

Lunch
Dinner
Breakfast

Dinner
Slide 30
 Suatu bentuk intoleransi glukosa yang
didiagnosis Selama kehamilan, gestational
diabetes memerlukan pengobatan untuk
menormalkan kadar glukosa darah ibu
untuk menghindari komplikasi pada bayi.
Setelah kehamilan, 5% sampai 10% dari
wanita dengan diabetes gestasional yang
ditemukan memiliki diabetes tipe 2.
Wanita yang telah menderita diabetes
gestasional memiliki kesempatan 20%
sampai 50% dari diabetes berkembang
dalam 5-10 tahun mendatang.
 Approximately 51% of T2DM patient
Have macro-vascular complications

ith
Diabetic w
y
Diabetic with Retinopath
ith
Diabetic w
macro-vascular Dia N ep hropathy
b
Neu etic w
rop it
ath h
y

1
UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study
Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.
6
Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real
impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.
 Efek jangka panjang dari diabetes mellitus
meliputi makrovasculer dan mikrovaskuler
Mikrovaskuler meliputi: retinopati, nefropati,
neuropati,disfungsi ereksi.
Makrovaskuler : Stroke,Pentakit jantung
koroner dan penyakit pembuluh darah
perifer.
Kedua komplikasi tersebut akan berimplikasi

pada beberapa kelainan misal: gagal

ginjal,ulcus diabetik dan disfungsi autonum.
 The Pathophysiological Link in Diabetic that lead to
complications

Dyslipidemia
Hyperglycemia Hypertension
-Hypertriglyceridemia
-Increased FFA-level
-Decreased HDL

Muscular and hepatic IR:

-impaired glucose uptake Hyperinsulinemia:
-increased sodium reabsorption
and glycolysis
-increased SNS activity
-increased glucose production

Insulin Resistance
 Diabetic Atherogenesis CVD

Vasomotor Inflammation Altered Fibrinolysis

Dysfunction Hypercoagulation
 Risk of complications decreases as HbA1c
decreases

80
Microvascular
Normal complications
HbA1c
60
1,000 patient-years

levels
Incidence per

40

Myocardial
20 infarction

0
0 5 6 7 8 9 10 11

Updated mean HbA1c (%)

Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321:405412.

 Ketoasidosis Diabetik
Hiperosmoler non ketotik
Asidosis Laktat
Hipoglikemia
 Hyperglycemia

Polyol Protein Kinase Glucose Protein

C
pathway Pathway autooxidation glycation

Antioxidant Oxidative
defence Oxidative factors
Stress

O2- / NO

NO dependent LDL Heparan

vasodilatation oxidation sulphate
Ca2I+
VSMC
proliferation Hemorheologic
alterations NCV
Coagulation Endoneural
activation blood flow
Hypoxia

Vasculopathy Retinopathy Neuropathy Nephropathy

Giugliano Diabetes Care 19:257,1996

 Management of
Diabetes Mellitus
 Education

Healthy diet

Physical activity

Medications

ADA Standards of Medical Care 2015

 People with diabetes should receive diabetes self-management
education (DSME) and diabetes self-management support (DSMS)
according to the national standards

ADA Standards of Medical Care 2015

Diet adalah bagian dasar dari manajemen
dalam setiap kasus. Perawatan tidak akan
efektif kecuali perhatian yang memadai
diberikan untuk memastikan nutrisi yang tepat.

Terapi Diet harus bertujuan:

memastikan mengendalikan berat badan
menyediakan kebutuhan gizi,memungkinkan
kontrol glikemik yang baik dengan kadar
glukosa darah mendekati normal dan
mengoreksi kelainan lipid
 Prinsip-prinsip berikut ini disarankan sebagai pedoman diet bagi
penderita diabetes:
Lemak Diet harus menyediakan 25-35% dari total asupan kalori
asupan lemak jenuh tetapi tidak boleh melebihi 10% dari total
energi. Kolesterol konsumsi harus dibatasi dan dibatasi hingga
300 mg atau kurang sehari.
Asupan protein dapat berkisar antara 10-15% total energi (0,8-1 g
/ kg berat badan yang diinginkan). Persyaratan meningkat untuk
anak-anak dan selama kehamilan. Protein harus berasal dari
sumber hewani dan nabati.
Karbohidrat menyediakan 50-60% dari total kandungan kalori diet.
Harus karbohidrat kompleks dan berserat tinggi.(20-35 grams/day)

Asupan garam berlebihan harus dihindari. Ini harus

sangat dibatasi pada orang dengan hipertensi dan
mereka yang nefropati.
 Aktivitas fisik 3-4 x/minggu ,kira kira 45-50
menit setiap kali olah raga diharapkan
penurunan berat badan dan meningkatkan
sensitivitas insulin,perbaikan
vaskuler,perbaikan profil lipid dan menurunkan
GD.
Bersama dengan terapi diet, program aktivitas
fisik secara teratur dan olahraga harus
dipertimbangkan untuk setiap orang. Program
ini harus disesuaikan dengan status kesehatan
individu dan kebugaran penderita.
Penderita DM harus dididik tentang potensi
risiko hipoglikemia dan bagaimana untuk
menghindarinya dan mengatasi.
 Pengunaan terapi oral
Penggunaan Insulin
Thank You