Tanggal Jaga:25 Januari 2017

MR 26 Januari 2017
Putu Gede Parama Putra S
Merisa Arvina N.
IDENTITAS
Nama : Ny. E
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bratan timur
No. Hp :-
Agama : Islam
Perkerjaan : Ibu rumah tangga
Status : BPJS
No. RM :
Tgl Pemeriksaan : 29 Januari 2017 jam 15.30
 ANAMNESIS
(24 Januari 2017 pkl. 18.30)

KU : Nyeri pada pergelangan tangan kiri

RPS : Pasien rujukan dari rs panti nirmala diantar ke IGD RST Dr.Soepraoen pukul
15.30 wib (29 Januari 2017) datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan
tangan kiri, nyeri disebabkan karena terpeleset pada saat berbelanja di pasar,
pasien jatuh dengan menumpu pada tangan kirinya.
 Keluar nanah (-), Keluar darah (-), Mual (-), Muntah (-), Demam (-), BAK
(+).
 Riwayat :
Alergi : Obat (-), Makanan (-)
Medicine :-
Past illnes : DM disangkal, HT disangkal, Asma
disangkal
Last meal :-
Event (lingkungan) : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
(24 Januari 2017 pukul 18.30)

GCS : 4/5/6
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 93 x/menit
Suhu : 36,3 0 C (axilla)
RR : 22 x/menit
SpO2 : 98 %
Skala nyeri: 5
Kepala leher
a/i/c/d : -/-/-/-

Thora
x
jantung Paru
Inspeksi : Iktus Inspeksi : Rhonki
kordis tidak normochest
terlihat Palpasi : gerak nafas - -
Palpasi : iktus simetris
kordis tidak Perkusi : sonor pada - -
teraba kedua lapang paru - -
Perkusi : redup di semua lobus
Auskultasi : S1 Auskultasi : Wheezing
S2 tunggal vesikuler pada
reguler, murmur - -
kedua lapang paru
(-), gallop (-) di semua lobus - -
7
- -
Abdomen

Inspeksi : flat (+), tidak tampak jejas

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : meteorismus (-)

Auskultasi : BU (+) 6x/menit

Foto Klinis
Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS KERJA

Close fracture os radius 1/3 distal

sinistra
Planing Terapi: Planing Monitoring :

MRS TTV
Skala Nyeri
Infus NS 20tpm

Inj. Ceftriaxone 2x1gram

Inj. Ketorolac 3x30mg

Inj. Ranitidin 2x50mg

TERIMAKASIH