Kelompok 2:

Nisa Infanteriani Pratiwi

Nisa Nurul Aeni
Novan Alvian
Risa Nurcahyani
Riska Tri Rahmawati
Rivana Amalia Idham
Siti Ulfa Fauziah
Vini Widiani Atori
Nababan Tiur Monica
Karina Nurizka
Kasus

Ny.z berusia 48 tahun mengeluh batuk, sesak napas, dan

panas. Hasil pemeriksaan menunjukan suhu 42 c,frek nadi
88x/menit, bernapas menggunakan otot pernapasan
tambahan, terdapat pernapasan cuping hidung, ada retraksi
dada, suara napas ronkhi dan krekles, kulit lembab dan
berkeringat, akral dingin.
Diagnosa medis: Bronchopneumonia
1.

Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.Z
Umur : 48 tahun
Suku/bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : jl.Rancaekek
Tanggal masuk RS : 14 November 2016
Tanggal Pengkajian : 15 November 2016

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas dan klien tampak gelisah.
- BB : 67 kg turun 5 kg menjadi 62 kg
- TB : 148 cm
- TTV :
- TD : 130 / 90 mmHg
- ND : 88 x / i
- RR : 35 x / i
- S : 42 C
A. Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
B. Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketombe, bersih.
C. Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
D. Telinga : DBN
LANJUTAN...

E. Kuku : Kuku pucat

F. Hidung : Pernapasan cuping hidung
G.Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
H. Thorak /paru
- Inspek : RR : 35x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+), takipnea (+),dispnea (+),pernapasan dangkal, dan rektrasi dinding dada tidak ada.
- Palpasi : stem fremitus yang meningkat pada sisi yang sakit
- Perkusi : redup
- Auskultrasi : bunyi napas ronkhi (+), krekels (+).
I. Vaskular periper : capilarry repille kembali dalam 5 detik
4. Pemeriksaan Penunjang
pemeriksaan radiologi : menunjukan infiltrasi menyebar
pemeriksaan lab : leukosit dan bsm meningkat
 Masalah
No Data Etiologi Keperawatan

1. 1. Data Subjektif: Keletihan otot Ketidak efektifan

Pasien mengeluh sesak nafas pernafasan pola napas

2. Data Objektif:
Bernafas menggunakan otot
pernafasan tambahan
Terdapat pernafasan cuping
hidung
Suara nafas ronchi dan krakles
2 Data Subjektif: Penyakit paru Ketidakefektifan
1. Pasien mengeluh batuk obstruksi kronik bersihan jalan
2. Pasien mengeluh sesak napas

Data Objektif:
1. Adanya suara napas
tambahan (ronkhi dan krekel)
2. Pernafasan cuping hidung

3 Data subjektif: Gejala terkait Gangguan rasa

Klien mengeluh susah tidur penyakit nyaman
karena sesak
Klien mengeluh batuk
Klien mengeluh suhu tubuh nya
membuat klien tidak nyaman

Data objektif:
Klien terlihat cemas
Klien terlihat gelisah
Klien terlihat tidak rileks
Suhu tubuh klien 42c
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)
Keperawatan hasil (NOC)

1 Ketidak efektifan Dalam waktu 3x24 jam, 1.Monitor pernapasan

pola napas manajemen diri klien
berhubungan dapat terpenuhi. -Memonitor kecepatan, irama,
dengan keletihan kedalaman, dan kesulitan bernafas
otot pernapasan -Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot
Kriteria Hasil: otot bantu nafas, dan retraksi pada
Memantau pemicu gejala otot supra claviculas dan intercosta
dari skala 4(sering -Monitor suara nafas tambahan
menujukkan) menjadi (ronkhi, krekels)
skala 2(jarang -Auskultasi suara nafas
menujukan) dari skala 1-
5 2. Manajemen Asma
-Ajarkan teknik yang tepat untuk
menggunakan pengobatan dan alat
(misalnya, inhaler, nebulizer)
-Ajarkan klien teknik bernafas atau
relaksasi
2 Ketidakefektifan bersihan Dalam waktu 3X24 -Managemen jalan nafas:
jalan napas berhubungan jam klien dapat Posisikan untuk ringankan sesak nafas.
dengan penyakit paru mengetahui : Posisikan pasien untuk memaksimalkan
obstruktif kronik KH: ventilasi.
-Teknik pernafasan Buang sekret dengan memotivasi pasien
yang efektif dengan untuk melakukan batuk atau menyedot
skala 4 (pengetahuan lendir.
banyak) dari skala 1 intruksikan bagaimana agar bisa
sampai 5 melakukan batuk efektif.
3 Gangguan rasa nyaman Dalam waktu 3X24 jam Terapi relaksasi:
berhubungan dengan gejala status kenyamanan fisik Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa
terkait penyakit klien dapat teratasi distraksi dengan lampu yang redup, dan suhu
dengan kriteria hasil: lingkungan yang nyaman, jika memungkinkan
-suhu tubuh dengan minta klien untuk rileks dan merasakan
skala 5(tidak terganggu) sensasi yang terjadi.
dari skala 1-5 tunjukan dan praktikan teknik relaksasi pada
-sesak nafas dengan klien.
skala 4 (ringan) dari
skala 1-5