MORNING REPORT

Rabu malam

Pembimbing :
dr. PWM. Olly Indrajani, Sp.PD
Oleh :
Agus Hartatoh
Ria Puji Pangestuti

1
IDENTITAS PASIEN
- Nama : Tn. H
- Umur : 47 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Alamat : Asrama militer
- Pekerjaan : TNI
- Agama : Islam
- No RM : 260836
- Tanggal pemeriksaan : 1 Februari 2017
2
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : sesak napas
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen dengan keluhan
sesak nafas sejak 3 hari yang lalu, sesak dirasakan terus-
menerus dan memberat sejak pasien bekerja tadi pagi. Sesak
lebih berat saat pasien berbaring, dan lebih nyaman saat
pasien duduk. Selain itu, pasien juga mengatakan kepala
bagian depan terasa cekot-cekot sejak 2 hari yang lalu,
dirasakan hilang timbul.
Selain sesak, pasien juga mengeluh batuk sejak 3 minggu
yang lalu. Batuk kering, tidak ada darah, pasien tidak demam.
Pasien juga mengatakan kedua kakinya bengkak sejak 2 bulan3
ANAMNESA
Nafsu makan menurun, pasien sering merasa mual
namun tidak muntah,mual di keluhkan sejak 3 minggu
yang lalu. BAB normal, dalam sehari BAB sebanyak 1x,
dengan konsistensi lunak, warna kuning. BAK (+) hanya
sedikit 3-4x/hari berlangsung selama 3 minggu
terakhir, BAK tidak sakit, air kencing berwarna kuning.

4
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat penyakit kencing manis (+) sejak 13 tahun yang lalu.
Riwayat penyakit darah tinggi (+) terkontrol. Menderita darah
tinggi setelah menderita penyakit ginjal.
Riwayat sakit batu ginjal (-)
Riwayat penyakit lambung (-)
Riwayat penyakit batuk lama (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat perdarahan atau kurang darah (-)

5
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi di keluarga disangkal
Riwayat penyakit kencing manis dikeluarga (-) disangkal
Riwayat cuci darah sebelumnya (-), disangkal
Riwayat penyakit batuk lama di keluarga, disangkal
Riwayat penyakit kurang darah/anemia disangkal
Riwayat Pengobatan :
HD rutin di Rumah sakit Lavalete selama 3 bulan, 1 minggu 2 kali
Novorapid, pasien memakai obat selama 3 bulan dan terakhir memakai 3
hari yang lalu dikarenakan obat habis
Amlodipin (sejak 3 bulan yang lalu)
Captopril (sejak 3 bulan yang lalu)
Dextral(3 bulan yang lalu)
Analsik(3 bulan yang lalu) 6
ANAMNESA
Riwayat Sosial dan Kebiasaan :
Riwayat merokok (+)
Riwayat alkohol (-), disangkal
Riwayat kebiasaan meminum kopi (+)
Riwayat kebiasaan meminum jamu pegal linu (+), (1
minggu sekali selama 1 minggu)
Riwayat kebiasaan meminum extra joss (+), (1 minggu
sekali selama 1 minggu)

7
ANAMNESA
Status gizi :
Tinggi badan : 167 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 21.52 kg/m2 (Normal)

8
PEMERIKSAAN FISIK
(Tanggal 2 februari 2017 pkl 00.35 WIB)
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Kompos mentis
Skala Glassglow Coma : 4/5/6
Tanda-tanda vital
Tensi : 200/100 mmHg
Nadi : 102 x/menit reguler
RR : 31 x/menit
Suhu : 36,5 oC
SpO2 : 98%

9
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : conjunctiva palpebra inferior tampak
pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), kornea keruh -/+
Hidung : pernapasan cuping hidung (+), epistaksis (-)
Mulut : bibir pucat (+), bibir sianosis (-), gusi berdarah (-)
fetor uremicum (-)
Telinga : dalam batas normal
Tenggorok : dalam batas normal
Leher : Simetris, trakea ditengah,
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Peningkatan JVP (-)

10
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Bentuk normal, simetris
Retraksi otot-otot intercostalis (+)
Sela iga melebar (-)
Spider naevi (-)
Jejas (-)
Genikomasti (-)
11
Pemeriksaan Depan Belakang
Paru Kanan Kiri Kanan Kiri

Inspeksi
Bentuk Simetris Simetris Simetris Simetris
Gerak nafas Normal Normal Normal Normal
Otot nafas + + - -
bantuan - - - -
ICS melebar
Palpasi
Gerak nafas Normal Normal Normal Normal
Fremitus Raba Normal Normal Normal Normal
Perkusi
Suara perkusi Sonor Sonor Sonor Sonor

Auskultasi
Suara nafas Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
12
Suara tambahan - - - -
Jantung
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :Batas atas : ICS 2 sternal line S
Batas kiri : ICS V MCL S
Batas kanan : ICS IV linea PSL D
Pinggang jantung : ICS III sternal line S

Kesan Jantung dalam batas normal.

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular.
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : datar, simetris, jejas (-), caput medusae (-)
Auskultasi : bising usus normal 6-7x/menit, bruit (-)
Palpasi :
Dinding perut supel
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Perkusi :
Timpani (+)
Shifting dullness (-)
14
PEMERIKSAAN Atas Bawah
EKSTREMITAS
Kanan Kiri Kanan Kiri

Tremor - - - -

Pitting Edema - - +
+

Varises - - - -

Reflek fisiologis + + + +

Reflek patologis - - - -

Kuku N N N N

Palmar eritem - - - -

15

PEMERIKSAAN
Laboratorium 1 Februari 2017
PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobi 8,1 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0
n 9.670 15,3 g/dl )
Lekosit 429.000 ( 4 10 ribu / cmm )
Trombosit 23,7 ( 150 450 ribu )
PCV ( 40 50 %)
Faal Ginjal
Ureum 90 ( 15 45 mg/dl)
Kreatinin 8,6 ( 0,7 1,4 mg/dl)
GFR 14,29 (> 90 ml/menit/1,73 m2)
16
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 1 Februari 2017
Parameter Hasil Nilai rujukan
Diabetes
Gula darah 423 ( <125 mg/dl)
sesaat
Elektrolit
Natrium 133,1 (135 - 155 mmol/L)
Kalium 4,23 (3,60 - 5,50 mmol/L)
Chlorida 103,3 (98 - 107 mmol/L)

17
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto thorax

18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG
1. Irama sinus takikardi
2. Frekuensi 113x/menit
3. Ritme reguler
4. Axis normal
5. Hipertrofi ventrikel kiri
dan kanan (-)
6. Iskemia / Infark: -

Kesimpulan : irama sinus

takikardi
19
RESUME
Telah diperiksa pasien laki-laki , usia 47 tahun dengan keluhan
utama sesak napas. Dari anamnesis didapatkan:
Dyspneu
Chepalgia
Riwayat diabetes melitus
Hipertensi
Riwayat hemodialisa
Riwayat kebiasaan: minum jamu (+), kopi (+), extra joss (+)
RESUME
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
1. Tekanan darah 200/100 mmHg
2. Respirasi 31x/menit
3. Konjungtiva palpebra inferior tampak pucat
4. Pitting edema ekstremitas bawah

21
RESUME
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan :
1. Hb 8,1 g/dl
2. PCV 23,7%
3. Gula darah sesaat 423 g/dl
4. Ureum 90 mg/dl
5. Kreatinin 8,6 mg/dl
6. GFR 14,29 ml/menit/1,73 m2
7. Natrium 133,1 mmol/l

22
 Problem Clue Probl Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List em Kerja Diagnosa Terapi Monitorin Edukasi
List g
1. Laki-laki usia Diabet 4.2 DM tipe 2 1.Levemir 0- 1.KU 1.Menyamp
47 tahun es 0-0-13 iu 2.TTV aikan ke
2. Riwayat DM melitu 3.GDS pasien
13 tahun s mengenai
yang lalu penyakitn
3. Riwayat ya
konsumsi 2.Menjaga
obat anti pola
diabetes makan
4. GDA: 423
mg/dl
 Problem Clue Problem Diagnosa Planning Planning Terapi Planning Planning
List List Kerja Diagnosa Monitorin Edukasi
g
1.Laki-laki usia 2. CKD stage V 1. HD Cito 1.KU 1.Menyamp
47 tahun Nefropat 2.TTV aikan ke
2.Dyspneu hi 3.Keluhan pasien
3.Edema diabetiku sindroma mengenai
ekstremitas m uremia penyakitn
bawah ya,
4.Mempunyai pengobata
riwayat DM n yang
sejak 13 tahun akan
yang lalu dilakukan
5.Menjalani dan efek
hemodialisa samping
6.TD: 200/100 pengobata
mmHg n yang
7.Hb = 8,1 g/dL dilakukan.
8.Ureum = 90 2.Membata
mg/dl si
9.Kreatinin = konsumsi
8,6 mg/dl makanan
10.GFR = 14,29 tinggi
ml/menit/1,73 m2 protein,
 Problem Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning
Clue List List Kerja Diagnosa Terapi Monitorin Edukasi
g
1. Laki-laki Hipertensi HT sekunder 1. Ekokardio 1.Amlodipin 1.KU 1.Menyam
usia 47 gram 1x10 mg 2.TTV paikan ke
tahun 2.Captopril pasien
2. Cephalgi 3x25 mg mengenai
a 3.Lasix per penyakitn
3. Hipertens syring ya,
i setelah pump 6 pengobat
mengala amp an yang
mi CKD dalam 50 akan
4. TD: cc NS/24 dilakukan
200/100 jam dan efek
mmHg samping
pengobat
an yang
dilakukan.
 Problem Clue Probl Diagnosa Planning Planning Planning Planning
List em Kerja Diagnosa Terapi Monitorin Edukasi
List g
1. Laki-laki usia 3. 3.1 Anemia 1.Hapusan 1.KU 1.Menyamp
47 tahun Anemi e.c CKD darah tepi 2.TTV aikan ke
2. Anemis a 3.2 Anemia 3.Hb pasien
3. Hb : 8,1 g/dL Defisiensi mengenai
4. PCV : 23,7% Fe penyakitn
ya,
pengobata
n yang
akan
dilakukan
dan efek
samping
pengobata
n yang
dilakukan.
terimakasi
h
27