PEMERIKSAAN

SEKRET VAGINA
Heru Setiawan

2
2

Bakterial
vaginosis

Vaginitis
akut

Trichomoniasis

Vulvovaginal
candidiasis
Text
4

Tabel 1. Gambaran khas vaginitis

Keadaan

Bakterial
vaginosis

Candidiasis

Gejala dan
tanda

Temuan pada
pemeriksaan

pH

Sediaan basah

Keterangan

Sekret
banyak(putih
dan encer)
Bau

Sekret homogen >4,5

berwarna abu
keputihan dan
encer, kadang
berbuih

Clue cells (>20%)

Pergeseran flora
normal
Bau amin setelah
penambahan
KOH pada
sediaan basah

Lactobasilli sangat
berkurang
Kokobasil dan batang
melengkung kecil
sangat meningkat

Sekret banyak
(putih dan
kental)
Pruritus,
dysuria,
burning

Curdy
discharge,
kental
Eritema pada
vagina

<4,5

Hifa atau spora

Dapat terjadi infeksi

campuran dengan
bakterial vaginosis,T.
vaginalis atau
keduanya, dan pH
dapat meningkat

Sekret berbuih
dan kuning
dengan atau
tanpa eritema
vagina atau
servik

>4,5

Trikomonas yang
motil
Lekosit
meningkat

Gejala lebih banyak

ditemukan dengan
pH vagina yang lebih
tinggi

Sekret banyak
(kuning dan
Trikomoniasi berbuih)
Bau pruritus,
s
dysuria

Secara mikrobiologi:

Bakterial vaginosis(BV) ditandai

dengan pergeseran flora normal
vagina yaitu Lactobacillus spp.,

Flora vagina campuran:

- Gardnerella vaginalis,
- Bacteroides spp.,
- Mobiluncus spp.,
- Mycoplasma hominis.

Penyebab bakterial vaginosis belum sepenuhnya

dimengerti,

Berhubungan dengan perubahan keseimbangan

bakteri di vagina.

Kadar pH normal (4,0) memberikan perlawanan

alami melawan proliferasi bakteri patogen.

Sebagian wanita dapat menderita BV karena:

menggunakan antibiotika spektum luas

Hal yang dapat mengganggu keseimbangan bakteri

di vagina :
pembersih vagina,
pemakaian tampon yang lama,
kontrasepsi intrauteri (IUD),
produk yang mengandung nonoxynol-9.
8

Bakterial vaginosis dihubungkan dengan pasangan

seksual yang baru dan seringnya berganti
pasangan.

Angka BV rendah pada wanita yang monogami,

tetapi BV juga bisa terjadi pada perawan.

Kasus BV yang meningkat terjadi pada kelompok

wanita tertentu, seperti wanita Afrika, lesbian, dan
perokok.
9

PENYEBAB:
Mobiluncus sp,
Prevotella sp,
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis

Gejala utama:
Sekret vagina bertambah bau amis setelah berhubungan
seksual tanpa alat pelindung dan setelah menstruasi.

10

METODE DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis Amsel (3 dari 4 kriteria harus
ada untuk diagnosis BV):
pH vagina > 4,5,
sekret vagina yang berwarna abu-abu dan
homogen,
whiff test dengan KOH 10% menghasilkan bau
amis,
clue cells pada sediaan basah.
Kriteria diagnosis Nugent. (baku emas)
Kultur Gardnerella

11

PERSIAPAN PASIEN

Pasien tidak boleh menggunakan pencuci vagina

dalam 24 jam terakhir

Tidak berhubungan seksual (minimal 72 jam

terakhir)

Tidak menggunakan obat vagina

Test ini tidak dilakukan selama masa menstruasi

12

Pengambilan spesimen
Spesimen diambil pada
saat pelvic examination
dengan menggunakan
spekulum.

Spekulum boleh
dibasahi dengan air
hangat sebelum
digunakan, antiseptik
atau krem untuk
eksplorasi ginekologi
seharusnya tidak
digunakan.
Sampel (sekret vagina)
dapat diambil dengan
swab steril (cotton swab)
dari vagina bagian
13
forniks posterior.

Swab dapat diletakkan pada medium transpor

kultur bakteri standar atau diletakkan di atas kaca
obyek dan dibiarkan kering untuk pewarnaan Gram.

Transportasi untuk kedua perlakuan/bahan tersebut

(baik kultur atau slide kering) dapat dilakukan pada
suhu ruang atau suhu 40C.

14

METODE PEMERIKSAAN
Kriteria diagnosis Amsel
1.
pH vagina

menggunakan kertas pH

Cotton swab diletakkan pada dinding vagina

antara introitus vagina dan servik,

swab diletakkan pada kertas pH.

pH vagina normal 4,0.

15

PH VAGINA

Jangan menggunakan cairan vagina yang

terkumpul di forniks posterior karena pH nya dapat
meningkat karena adanya mukus servik.

pH > 4,5 terjadi pada 97% wanita dengan BV dan

juga trikomoniasis.

Darah dan semen yang terkumpul di vagina juga

dapat meningkatkan pH vagina.
16

2. Sekret vagina

sekret yang berbau amis,

berwarna putih keabuabuan,
homogen dan encer.
jumlah dan warnanya
bervariasi antar pasien

17

3. Whiff test dengan KOH 10% menimbulkan

bau amis
1 tetes sekret vagina

1 tetes KOH 10%

Bau amin (amis)

Positif pada BV
Tetapi juga positif
pada trikomonas

18

4. Adanya clue cell pada sedian basah

Swab vagina

1 tetes
NaCl 0,9%

1 tetes KOH
10%

Periksa di bawah
mikroskop
dengan obyektif
40x

19

Adanya clue cell pada sedian basah

Gambar clue cells
Clue cells merupakan sel epitel
skuamosa yang ditutupi dengan
organisme kokobasil kecil yang
banyak, yang memberi efek
granular, dengan tepi sel yang
tidak jelas.
Pada BV tampak > 20% clue cells

20

Kriteria diagnosis Nugent

Metode pewarnaan Gram

TETESI
KRISTAL
VIOLET

keringkan, fiksasi dengan

melewatinya di atas api
Biarkan 1-2 menit,
cuci dengan air keran

tetesi
safranin atau
fuschin

Biarkan selama 1-2 menit,

kemudian dicuci dan lalu
keringkan

Dekolorisasi
dengan aseton
alkohol

Selama 1-2 menit sampai

warna biru menghilang dari
sediaan, cuci dengan air

Tetesi lugol
iodin

Biarkan 1/2 menit,

cuci dengan air keran

21

Pemeriksaan sediaan dilakukan dengan menggunakan

minyak imersi dengan lensa obyektif 100x,
Sebutkan apa yang terlihat pada sediaan:
tipe sel (mononuklear atau polimorfonuklear),
bakteri ekstraseluler atau intraseluler ,
hitung jumlah lekosit per lapangan pandang.
Minimal 10-20 lapangan dihitung dan ditentukan
reratanya.

22

Skoring pewarnaan Gram pada BV

Morfotipe organisme

Jumlah/ lapangan
(minyak imersi)

Skor

Lactobacillus like (batang Gram positif)

>30
5-30
1-4
<1
0

0
1
2
3
4

Mobiluncus like (batang melengkungGram negatif)

>5
1-4
0

2
1
0

Gardnerella / Bacteroides like (kokobasil

Gram negatif-variabel,kecil dan bulat)

>30
5-30
1-4
<1
0

4
3
2
1
0

Penetapan BV bila jumlah skor:

0-3
: normal
4-6
: intermediate, ulangi pemeriksaan
7-10
: bakterial vaginosis

23

Clue
Cluecell
cell

Kondisi Normal
Kondisi Normal

24

Kultur Gardnerella
Swab vagina dikultur pada 5% blood agar, eosin
metylen blue agar, dan Sabouroud Dextrose Agar.

Inkubasi 24-48 jam pada suhu 370C dalam

keadaan mikroaerofilik.

Kultur G. vaginalis atau anaerob tidak dianjurkan

untuk diagnosis BV,
karena organisme tersebut didapati pada 20-40%
wanita tanpa infeksi vagina.

25

Affirm VPIII test

Prosedur berdasarkan pemeriksaan molekuler,
Deteksi menggunakan radiolabeled oligonucleotide
probe
Untuk deteksi Candida spp, Gardnerella vaginalis,
dan Trichomonas vaginalis
Alternatif baik dibandingkan metode konvensional
Stabilitas sampel lebih baik
Tidak dipengaruhi douches, lubricants, atau
menstruasi.
26

Affirm VPIII Ambient Temperature Transport system

(ATTS): sistem yang steril dan siap pakai untuk
mengumpulkan, transpor, dan pengawetan
spesimen vagina yang hanya digunakan untuk
Affirm VPIII Microbial Identification Test.

ATTS digunakan bila transpor spesimen

diperkirakan >1 jam pada ambient temperature
atau 4 jam pada refrigerated.

ATTS memungkinkan transpor spesimen sampai 72

jam pada ambient temperature

27

Ambang deteksi yang dibuat dalam Affirm VPIII:

vaginalis :2x105 CFU/mL
Candida spesies
:1x104 CFU/ mL
Trichomonas vaginalis
: 5x103
Trichomonas/mL
Gardnerella

28

BV BLUE TEST
merupakan
pemeriksaan aktivitas
enzim sialidase pada
spesimen cairan vagina
Sialidase: enzim yang
diproduksi oleh bakteri
patogen seperti:
Gardnerella vaginalis,
Bactroides spp
Prevotella spp, dan
Mobiluncus spp.

Hasil penelitian pada 118

wanita

Jenis pasien

Nilai rata-rata
aktivitas
sialidase cairan
vagina

Pasien dengan
BV

12,3 U (95% CI
8,1 -16,6 U)

Kontrol sehat

2,7 U (95% CI
2,2 3,2 U)

Pasien dengan
Candidiasis

3,7 U (95% CI
2,6 4,8 U)

Pasien dengan
Trichomoniasis

1,99 U ( 95% CI
29
0,6 3,4 U)

Pengambilan spesimen:
Spesimen diambil dengan menggunakan cotton
swab pada sepertiga bagian bawah dinding vagina.

Hindari pengambilan spesimen didekat servik

(aktivitas sialidase servik >tinggi).

Jangan mengambil spesimen dari pasien yang

menggunakan krim vagina, douched, atau
menggunakan spermisida, vaginal lubricants, atau
feminine spray dalam 72 jam sebelum
pemeriksaan.

30

Spesimen langsung diperiksa.

Jika tidak segera diperiksa, simpan swab pada

temperatur ruang selama 48 jam atau lemari
pendingin selama 7 hari.

Transpor spesimen; letakkan masing-masing swab

pada wadah yang kering dan bersih seperti tabung
plastik atau kaca. Jangan menggunakan media
transpor

Jika sampel tidak cukup atau pasien sedang

mendapat terapi antimikroba maka hasilnya bisa
negatif palsu

31

Prinsip

BV Blue Test berisi substrat kromatogenik dari

sialidase bakteri.

Sampel cairan vagina diletakkan dalam BV

Test Vessel.

Kemudian sampel direaksikan dengan substrat

kromatogenik.

Developer solution ditambahkan setelah reaksi

32

PEMERIKSAAN BAKTERIAL VAGINOSIS DI RSUD DR.

SOETOMO

Batasan:
Keadaan bergesernya polpulasi bakteri di vagina, yakni:
Lactobacillus sp. merosot sampai nol
Gardnerella vaginalis meningkat
Ditemukan:
bakteri Mobiluncus sp,
kenaikan pH karena terbentuknya poliamin 4,7,
clue cells yakni sel epitel yang dipenuhi bakteri
didalam sitoplasmanya > 20%,
kenaikan skor BV 7.

33

Teknik pemeriksaan:
uji pH pada sekret vagina,
uji Sniff dengan KOH 10%,
pengamatan sediaan basah dengan medium PZ
(wet mount) untuk melihat Trikomonas vaginalis,
pewarnaan Gram
Dari pewarnaan Gram, dilakukan:
pengamatan sel ragi,
pengamatan Neisseria gonorrhoeae.
Skor BV

34

Hasil pengamatan tafsiran dan kesimpulan:

penentuan BV hanya ditetapkan atas nilai populasi
Lactobacillus, Gardnerella, dan Mobiluncus.
Penentuan skor:
Skor Gram,Dilakukan dengan lensa benda 100x
menggunakan minyak imersi

tidak tampak bakteri

: nol (0)
tampak satu bakteri/lapangan pandang :satu(1)
tampak 1-5 bakteri/lapangan pandang : dua (2)
tampak 6-30 bakteri/lapangan pandang : tiga(3)
tampak >30 bakteri/lapangan pandang: empat(4)
35

Skor BV
Nilai Skor Gram
Skor BV

Lactobacillus

Gardnerella

Mobiluncus

1-2

3-4

Penentuan BV bila jumlah skor BV:

Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 7-10: BV positif
Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 4-6 : intermediet
Lactobacillus + Gardnerella + Mobiluncus = 0-3 : BV negatif

36

37

Lactobacillus

Normal vaginal secretions

This specimen of vaginal fluid
contains epithelial cells and
many gram-positive bacilli that
are Lactobacillus species, a
major part of the normal vaginal
flora. The lack of neutrophils
and the presence of normal
epithelial cells suggest that
inflammation is absent.
Batang panjang Gram positif
Fakultatif anaerob atau microaerofilik
Terdapat di vagina n GI Tract
Memprodukssi asam laktat membuat suasana
38
asam menghambat pertumbuhan bakteri
pathogen

Garnerella vaginalis
Bacterial vaginosis
This epithelial cell is a clue cell to which
large numbers of Gardnerella vaginalis
adhere. The presence of clue cells is an
important criterion in diagnosing bacterial
vaginosis, apparently a synergistic
infection involving G. vaginalis and
anaerobic bacteria. Gardnerella vaginalis
frequently stains gram-variable, as does
Mobiluncus curtisii, an anaerobic
bacterium often associated with bacterial
vaginosis and visible here as grampositive curved rods.

- Batang pendek Gram negatif atau variabel

- Fakultatif anaerob

39

Mobiluncus
Bacterial vaginosis
Several curved gram-negative
bacilli are on and near a vaginal
epithelial cell to which small grampositive bacilli also adhere. The
gram-negative rods are Mobiluncus
mulieris, bacteria often present in
the secretions of patients with
bacterial vaginosis.
- Batang melengkung Gram negatif
- Anaerob
- motil

Mobilincus mulleris

40

Trichomonass vaginalis
Trichomonas vaginalis
This Gram-stained specimen shows
a large oval organism with an
axostyle, which is a supporting rod
running through the body of a
trichomonad and protruding
posteriorly. Trichomonas vaginalis, a
protozoan that causes vaginitis, is
usually more easily detected on a
wet mount than on a Gram stain.
41

Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis (wet prep)
In this wet mount, a specimen of
discharge was mixed with a drop
of 0.9% NaCl and viewed under a
coverslip. Several oval organisms
with flagella are visible.
Trichomonads are often larger
than neutrophils (white blood cells)
and, on a wet mount, often move
with a jerky motion across the
microscopic field.
42

Candida albicans

Candida albicans
Wet mounts as well as Gram
stains can be used to detect
yeasts such as Candida
albicans, shown here with
budding pseudohyphae.

43

Mycoplasma hominis

- Pada glukosa agar medium

tumbuh membentuk fried egg
colonies dalam waktu 24-48
jam.
- biasa terdapat pada
urogenital

44

BACTEROIDES SP
Batang pendek gram negatif
Anaerob
Tidak berspora
Motil atau non-motil
Flora normal gastrointestinal mamalia

45

PROVETOLLA
Batang pendek gram negatif
anaerob

46

NON-OXYNOL 9
Senyawa organik yang digunakan sebagai
surfaktat
Penggunaan:
Spermiside
Kondom
Cervical barrier
Shaving cream
Sport cream
Efek samping: mampu membunuh mikroba
invitro, dan menyebabkan iritasi mukosa

47

SIALIDASE
Enzim yang memegang peranan pada nutrisi
bakteri, interaksi selluler dan penghindaran
sistem imun
Meningkatkan kemampuan bakteri melekat,
menyerbu dan merusak jaringan mukosa
Terdapat pada bakteri, virus, mycoplasma, fungi
dan protozoa
Disekresikan oleh bakteri anaerob batang Gram
negatif, spt: Bacteroides, Gardnerella dan
Prevotella sp

48

TERAPI
Metronidazol
500 mg 2x/hari selama 7 hr
2 gr single dose
300 mg 2x/hari selama 7 hari
Clindamicin
5 gr pada saat mau tidur selama 7 hari
5 gr 2x/hari selama 5 hari

49

Reagen:
0,25 mg IBX-4041 component dalam 0,5 mL
aqueous potassium acetat buffer solution (49
mg/mL; 0,5 M; pH 5,5-6,0)
developer solution mengandung aqueous
sodium hydroxide solution (40 mg/mL; 1,0 M;
pH >11,0

50

Sensitifitas

Spesifisitas

pH >4,5

(%)
97

(%)
64

Kriteria Amsel

92

77

Tes

Keterangan

Harus ditemukan 3 dari 4 kriteria klinis (pH > 4,5,

sekret encer, >20% clue cells, whiff test positif

Kriteria Nugent

Skor(0-10) berdasarkan morfologi ppada

pewarnaan Gram yang berdasarkan lactobacilli
dan morfotipe lainnya; skor 0-3 : indikasi flora
normal, 4-6: flora intermediat, dan skor 7-10
:diagnosis BV: high interobserver reproducibility

Papanicolaou smear

49

93

QuickVue Advance pH

89

96

Positif jika pH > 4,7

Amines
QuickVue Advance G.

91

>96

Tes untuk aktivitas iminopeptidase pada sekret

Point of care test

vaginalis

vagina; jika digunakan pada saat pH>4,5, maka

sensitifitas 95% dan spesifisitas 99%

OSOM BV Blue

90

.95

Tes untukaktivitas sialidase

51

Terimakasih