Obstetrical Hemorrhage

Dr. Prima Deri Pella T., SpOG

FK UNMUL
SMF Obstetri dan Ginekologi
RSUD A. Wahab Sjachranie Samarinda
 Obstetrical Hemorrhage

Prinsip
Tegakkan diagnosis secara cepat
Kenali sumberdaya dan kemampuan
untuk kompensasi
Resusitasi aktif pada perdarahan
masif
Identifikasi penyebab dasar
Mengatasi penyebab
 Objektif
Definisi dan insiden
Etiologi dan Faktor Resiko
Diagnosis
Penatalaksanaan
Penilaian maternal dan fetal
Tindakan resusitasi yang tepat
Tidak melakukan pemeriksaan dalam
(vaginal exam) sebelum memastikan letak
plasenta
Penyebab individual
 Definisi
Perdarahan pervaginam antara usia kehamilan 20 minggu
hingga melahirkan
Insidens
2%-5% dari seluruh kehamilan
Berbagai penyebab perdarahan antepartum
solusio plasenta 40% - 1% kehamilan
Tidak terklasifikasi 35%
plasenta previa 20% - % kehamilan
Lesi saluran genital bawah 5%
Lain-lain
 Etiologi HAP
Servikal
Perdarahan kontak (misalnya: koitus, pap-smear, neoplasia,
pemeriksaan dalam)
inflamasi (misalnya: infeksi)
Dilatasi dan penipisan servik (misalnya pada persalinan,
servik inkompeten)
Plasenta
solusio
previa
ruptura sinus marginalis
vasa previa
Lain-lain - kelainan faktor pembekuan darah
 Prosedur Diagnostik
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik - Jangan
lakukan pemeriksaan dalam
Ultrasonografi
tes pasti untuk plasenta previa
kurang berguna pada solusio plasenta
Monitor elektronik janin
untuk menilai kesejahteraan janin dan kontraksi
uterus
Spekulum
Lakukan pemriksaan USG lebih dahulu jika
memungkinkan
jangan lakukan Periksa Dalam
 Laboratorium
Darah Lengkap, Golongan Darah, Rh, Coombs
Status koagulasi
INR, PTT, fibrinogen atau waktu pembekuan

2 - 4 unit PRC yang telah di cross matched bedside

clot test
Tes Kleihauer-Betke
vaginal dan/atau darah maternal
Tes maturitas paru janin jika Grav. <35 mgg
 Perdarahan Pervaginam
Faktor resiko Tes (tidak periksa dalam )
Penilaian Fetal / Maternal

Ibu atau janin tidak stabil Ibu dan janin stabil

Resusitasi Hemodinamik Lab / monitoring janin

U/S pemeriksaan vagianl

Ibu atau janin tidak stabil

Ekspektatif
Pertimbangkan kehilangan darah, etiologi,
Persalinan gestasi
 TATALAKSANA - ABC s
Jelaskan pada pasien
Observasi ibu dan janin
Infus dengan kateter vena ukuran besar
Cairan kristaloid
DPL dan status koagulasi
Cek golongan darah dan cross match
Cari pertolongan
 Resusitasi Hemodinamik
Resusitasi dini secara agresif untuk melindungi janin dan
organ maternal dari hipoperfusi dan untuk mencegah DIC
Stabilisasi tanda vital
Infus kristaloid dengan kateter vena ukuran besar
Hemoglobin serial dan status koagulasi
Oksigen konsumsi meningkat sampai dengan 20%
pada kehamilan
 Perawatan Janin
Posisi lateral meningkatkan curah jantung sampai
30%
Pertimbangkan amniosentesis untuk tes
kematangan paru
Pemantauan DJJ dan kontraksi (persalinan)
Monitor berkala sedikitnya 4 jam untuk
membuktikan adanya perdarahan janin, solusio,
fetal maternal transfusion
 SOLUSIO PLASENTA- Definition
Terlepasnya plasenta dari tempat implantasi
sebelum waktunya

SOLUSIO PLASENTA - Klasifikasi

Total - kematian janin
Parsial janin dapat mentoleransi terlepasnya
30-50% bagian plasenta
 Faktor risiko solusio plasenta
hipertensi: pada kehamilan dan sebelumnya
Trauma abdomen
Penyalahgunaan obat (kokain dan obat
bius)
Riwayat solusio sebelumnya
Peregangan uterus berlebihan
gemelli, polihidramnion

merokok, khususnya >1 bungkus /hari

 Gambaran klinis solusio plasenta
Perdarahan pervaginam tanpa nyeri, terus menerus
Adanya faktor risiko
status hemodinamik mungkin tidak berhubungan
dengan jumlah perdarahan pervaginam (pada jenis
concelead)
Mungkin dapat terjadi gawat janin
uterus - nyeri, irritabel, kontraksi atau tetanik
Dengan USG dapat disingkirkan adanya plasenta
previa dan dapat menunjukkan adanya perdarahan
retroplasenta
 SOLUSIO

Janin hidup janin mati

koagulopati

persalinan
(hati-hati DIC)

Nilai maturitas

Matur Immatur

Persalinan pervaginam or s.c Steroid plus expektatif

Transfusi? Rujuk?
 Plasenta Previa - Definisi
Plasenta menutupi ostium atau letak rendah
Plasenta Previa - Klasifikasi
total - seluruhnya menutupi os
partial - sebagian menutupi os
marginal - cukup dekat dengan os sehingga
dapat meningkatkan resiko perdarahan pada
saat dilatasi dan penipisan serviks
 Faktor risiko plasenta previa
Riwayat plasenta previa sebelumnya
Riwayat seksio caesaria atau operasi uterus
multiparitas (5% pada pasien grand multipara)
Gravida tua
Kehamilan multipel
merokok
 Gambaran Klinis Plasenta Previa
Perdarahan pervaginam, biasanya tidak nyeri ( kecuali
pada persalinan)
Status hemodinamik ibu menggambarkan jumlah
perdarahan pervaginam
Dapat ditoleransi dengan baik oleh janin kecuali jika
ibu tidak stabil
uterus tidak nyeri, tidak irritabel, lunak
Dapat menyebabkan letak janin abnormal
Ultrasonografi memperlihatkan adanya plasenta
previa
 PLASENTA PREVIA

Nilai maturitas

Matur Immatur

persalinan dengan s.c (hati-hati akreta) Steroids plus expektatif

dapat dicoba pervaginam jika marginal Transfusi? Rujuk?
 Vasa Previa - Definisi
Pembuluh darah pada selaput ketuban berjalan melewati
servix
Insersi vellamentosa atau lobus suksenturiata

Komplikasi
ex-sanguinasi setelah amniotomi

Diagnosis
Apt test - Kleihauer test dari darah vagina
bradikardia janin (terminal) berawal takikardia atau
sinusoidal
Prognosis
Mortalitas janin sebesar 50-70%
 Simpulan
Nilai keadaan ibu dan stabilitas
Nilai apakah janin dalam keadaan baik
Resusitasi yang tepat
Nilai penyebab dari perdarahan hindari periksa
dalam
Tatalaksana ekspektatif jika sesuai
Terminasi kehamilan jika ada indikasi ibu atau janin
Postpartum Hemorrhage
Postpartum Hemorrhage

Objektivitas
Definisi
Etiologi
Faktor resiko
Pencegahan
Tatalaksana
 Postpartum Hemorrhage

Definisi Tradisional
Kehilangan darah > 500 mL pada persalinan
pervaginam
Kehilangan darah > 1000 mL pada seksio
caesaria
Definisi Fungsional
Kehilangan darah yang potensial mengakibatkan
ketidakstabilan hemodinamik
Insiden
sekitar 5% dari seluruh persalinan
 Postpartum Hemorrhage

Etiologi Perdarahan Postpartum

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/bekuan
darah
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati
 Postpartum Hemorrhage

Faktor risiko HPP - Antepartum

Riwayat HAP sebelumnya atau plasenta manual

Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

Kematian fetus intrauterine

plasenta previa

Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion)
Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis.
ITP)
 Postpartum Hemorrhage

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif s.c atau pervaginam dengan alat
Persalinan lama
Persalinan cepat
induksi atau augmentasi
Korioamnionitis
Distosia bahu
Versi podalik internal dan ekstraksi bayi kembar yang
kedua
Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)
 Postpartum Hemorrhage

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi

retensi plasenta/plasenta abnormal

Ruptura uteri

Inversi uteri

Koagulopati yang didapat (mis.

DIC)
 Postpartum Hemorrhage

Pencegahan
Waspada
manajemen aktif kala tiga
Oxytocin profilaksis
10 U IM

20 U/L N/S IV tetesan cepat

Penjepitan dan Pemotongan tali pusat dini

Penegangan tali pusat terkendali dengan
penekanan suprapubik arah berlawanan
 Postpartum Hemorrhage

Outcome (subjects)
PPH > 500 mL (n=4636)
PPH > 1000 mL (n=4636)
Maternal Hb < 91 (n=4256)
Blood transfusion (n=4829)
Therapeutic oxytocin (n=4829)
Nausea (n=3407)
Manual removal (n=4829)
0.1 1 10
Cochrane Library
Issue 1, 2000 Odds Ratio (95% Confidence Interval)
 Postpartum Hemorrhage

Diagnosis Apakah telah terjadi HPP?

Pertimbangkan faktor risiko
Observasi perdarahan pervaginam
Nilai perdarahan dari vagina diikuti C/S
INGAT
Perkiraan kehilangan darah
manipulasi lanjutan dapat memperbesar
kehilangan darah
kehilangan darah dapat ditoleransi pada saat
tertentu
Postpartum Hemorrhage

Diagnosis Apakah
penyebabnya?
Lakukan pemeriksaan fundus

Inspeksi traktus genital bawah

Eksplorasi uterus
sisa plasenta
ruptura uteri

inversi uteri

Lakukan pemeriksaan koagulasi

Postpartum Hemorrhage

A B C
A= airway
B= breathing
C= circulation
Postpartum Hemorrhage

TATALAKSANA - ABC s
Bicara dan observasi pasien
Jalur IV besar (No 16
gauge)
Kristaloid- jumlah banyak!
Hitung Darah lengkap (DPL)
Golongan darah dan Cross-
matched
Minta PERTOLONGAN!
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Nilai fundus

simultan dengan ABC

Atonia merupakan penyebab utama

Perdarahan Post partum
Jika lembek masase bimanual
singkirkan inversio uteri
mungkin terdapat trauma traktus bagian
bawah
evakuasi bekuan darah dari vagina dan servik
membutuhkan eksplorasi manual pada saat ini
Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Kompresi Bimanual

 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Oxytocin
5 units IV bolus

20 units per L N/S IV tetesan cepat

10 unit intramyometrial diberikan transabdominal

 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Eksplorasi Manual

Jika dengan kompresi bimanual dan
oksitosin respon tidak ada lanjutkan
dengan eksplorasi
Eksplorasi manual akan:
Singkirkan adanya inversio uteri
Palpasi luka servik
Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
Postpartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang inversi

Postpartum Hemorrhage

Reposisi Uterus yang Inversi

 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Uterotonika Tambahan

ergotamine hati-hati pada hipertensi
0.25 mg IM or 0.125 mg IV
Dosis maksimum 1.25 mg
Cytotec (misoprostol) hati-hati pada asma
400 mg pr or po
800-1000 mg per rektal
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan dengan kontraksi

Uterus baik (keras)
Eksplorasi traktus genitalia bawah

dibutuhkan - analgesia yang sesuai

- eksposur yang baik dan lampu
Perbaikan surgikal yang tepat
- dapat di tampon sementara
dengan balon Foley atau kasa)
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - Perdarahan Uterus Berlanjut

Kemungkinan kosgulopati - INR, PTT, waktu

pembekuan, fibrinogen
Bila koagulopati abnormal:
koreksi dengan faktor pembekuan, platelets
Bila koagulasi normal:
siapkan Kamar Operasi
singkirkan ruptura uteri, mungkin perlu reparasi

pertimbangkan ligasi uteri/ hipogastrik ,

histerektomi
 Postpartum Hemorrhage

Tatalaksana - ABC s

PASTIKAN bahwa anda siap

untuk melakukan
resusitasi!!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP, arterial
line, dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli
Postpartum Hemorrhage

Simpulan
waspada
Praktek pencegahan
nilai kehilangan darah
nilai status maternal
Resusitasi aktif
diagnosis penyebab
Tatalaksana penyebab
 Postpartum Hemorrhage

Management - Evolution

Panic
Panic
Hysterectomy

Pitocin
Prostaglandins
Happiness
 Postpartum
Hemorrhage

Jauhkan jari anda yang

berdarah dari serviks!