Efusi Pericardium

Fergie Merrywen Tamu Rambu

11.2016.040

Pembimbing: dr. Benyamin Octavianus, Sp.P

Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Cengkareng
Periode 25 April 1 Juli 2017
Identitas Pasien
Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 02- Suku Bangsa : Sunda

01-1982
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Bambu Larangan RT

002/05 Cengkareng Barat, Jakarta
Barat

Anamnesis
Autoanamnesis tanggal 27 April 2017, jam 11.20 WIB
Keluhan utama : Sesak napas sejak 2 hari SMRS
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS, sesak yang di rasakan
terus menerus sepanjang hari dan semakin memberat. Awalnya sesak yang di
rasakan pasien ini muncul sejak 2 minggu SMRS, semakin hari sesaknya
semakin memberat terlebih ketika pasien sedang beraktivitas. Pasien
mengatakan untuk ke kamar mandi saja pasien sudah merasa sesak, apalagi
ketika pasien hendak mengerjakan suatu pekerjaan. Pasien sudah
mengkonsumsi obat Salbutamol tetapi sesaknya tetap timbul kembali. 2 hari
SMRS pasien merasa sesaknya bertambah parah dan membuat pasien tidak
bisa tidur. Kalau duduk pasien merasa lebih enakan, tetapi pada saat tidur
lebih memberat. Sesak yang di rasakan juga disertai dengan nyeri dada
terutama ketika pasien menarik napas. Nyeri yang di rasakan seperti tertusuk-
tusuk. Pasien juga mengeluh sering berdebar- debar, kedua kakinya sakit dan
bengkak terlebih yang sebelah kanan. Sebelum kakinya bengkak, pasien
merasa perutnya membesar 2 minggu terakhir ini. Keluhan pasien ini disertai
dengan batuk kering, tidak ada dahak, tidak ada lendir dan tidak ada darah.
Pasien mengeluh sangat lemas. Selain itu pasien juga mengeluh tidak nafsu
makan serta pada saat menelan terasa sangat sakit. Pasien tidak ada demam,
sakit kepala, pusing, mual, muntah. BAK dalam batas normal, tetapi pasien
belum BAB sejak 3 hari terakhir. Pasien tidak belum merasakan sakit seperti
 Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini
sebelumnya
TB (-)
Jantung (-)
Tumor (-)
DBD (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien pernah terkena serangan stroke
Ibu pasien punya penyakit Hipertensi
Nenek pasien punya riwayat serangan Jantung
Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : Di rumah bersalin, ditolong oleh bidan

Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3 kali/hari
Jumlah / kali : Porsi normal
Variasi / hari : Nasi, ayam, ikan, telur, sayur
Nafsu makan: menurun dan nyeri saat menelan

Pendidikan
SMA

Kesulitan
Keuangan : -
Pekerjaan : -
Keluarga : -
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum Aspek Kejiwaan
Keadaan umum : TSS
Kesadaran : CM
Tinggi Badan : 157 cm Tingkah Laku:
Berat Badan : 49 kg
Tekanan Darah : 90/60mmHg Tenang
Nadi : 78 kali/menit Alam Perasaan:
Suhu : 36,6oC

Biasa
Pernafasaan : 30 kali/menit
Keadaan gizi : normal Proses Pikir:
Sianosis : Tidak sianosis
Wajar
Edema umum : Tidak edema
Habitus : piknikus
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
 Lanjutan...

Kulit Kelenjar Getah Bening

Warna : Sawo matang
Effloresensi : Normal Submandibula
Jaringan Parut : Tidak ada Tidak teraba pembesaran, benjolan
Pigmentasi : Normal
Leher :
Pertumbuhan rambut : Normal, Tidak teraba pembesaran, benjolan
merata
Lembab/Kering : kering
Supraklavikula:
Tidak teraba pembesaran, benjolan
Suhu Raba : normotermi
P. darah : Normal Ketiak:
Keringat : Umum Tidak teraba pembesaran, benjolan
Turgor : Normal Lipat paha:
Ikterus : Tidak ada Tidak teraba pembesaran, benjolan
Lapisan Lemak : ada
Edema : ada
 Lanjutan...

Kepala Mata
Ekspresi wajah:
Exophthalamus: Tidak ada
Normal
Enopthalamus : Tidak ada
Simetri muka: Kelopak : Tidak edema
Simetris, tidak ada Lensa: Jernih
pucat, tidak ada edema Konjungtiva: Tidak anemis
Rambut: Visus : -
Warna hitam, distribusi Sklera : Tidak ikterik
merata, tidak mudah Gerakan Mata : nistagmus (-)
rontok Lapangan penglihatan :Normal
Tekanan bola mata : Normal
Pembuluh darah
Deviatio Konjugate : Tidak
temporal: ada
Teraba pulsasi
Telinga
Tuli : Tidak ada
Selaput pendengaran :
Tanda radang/hiperemis -/-,
bulging +/+, reflex cahaya
+/+
Lubang : Lapang +/+
Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : Tidak
berlebihan
Pendarahan: Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Simetris, sianosis
(-),kering (-)
Tonsil : T1 - T1
Langit-langit : Tidak terbelah
Bau pernapasan: Tidak berbau
Gigi geligi : Karies dentis (-)
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis,
Selaput lendir : Tidak ada
Lidah : Tidak telihat deviasi
lidah ataupun lidah kotor.
 Lanjutan...

Leher Dada
Tekanan Vena
Jugularis (JVP) : 5-2 Bentuk :
Simetris kanan dan kiri,
cm
tidak mencekung atau
Kelenjar Tiroid: mencembung
Tidak teraba Pembuluh darah:
pembesaran
Tidak teraba
Kelenjar Limfe :
Buah dada:
Tidak teraba
Normal, simetris, tidak
pembesaran
teraba massa
 Paru-paru Lanjutan...
Depan Belakang
Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Inspeksi
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan
(-), (-), nyeri tekan (-),
nyeri tekan (-), fremitus fremitus normal
normal
Palpasi
Kanan Sela iga normal, benjolan Sela iga normal, benjolan
(-), (-), nyeri tekan (-),
nyeri tekan (-), fremitus fremitus normal
normal
Kiri Sonor Redup
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Apex dan perihiler : Ronsi Apex dan perihiler:
basah Vesikuler
Basal paru : Pleural friction Basal paru : suara
Auskult
rub melemah
asi
Kanan Vesikular Vesikular
Basal paru : Pleural friction Basal paru : suara
 Lanjutan...

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-
clavicularis kiri
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas atas: Sela iga 3 garis midclavicularis kiri
Batas kiri : Sela iga 5, 1 jari medial garis axilaris kiri
Auskultasi : BJ I > BJ II, irreguler (tidak ada murmur, tidak ada
Gallop)
 Lanjutan...

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Tidak dilakukan
Arteri Karotis : Tidak dilakukan
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Tidak dilakukan
Arteri Poplitea : tidak dilakukan
Arteri Tibialis Posterior: Tidak dilakukan
Arteri Dorsalis Pedis : Tidak dilakukan
 Lanjutan...

Abdomen
Inspeksi : Rata, lesi kulit (-), bekas luka operasi (-)
Palpasi :
Dinding perut : Benjolan (-), nyeri tekan (-), DM(-)
Hati : Tidak teraba pembesaran hati
Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa
Ginjal : Bimanual dan Ballotement tidak teraba ginjal
Lain-lain : -
Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi: BU (+) normoperistaltik, bruit (-)
Refleks dinding perut : Normal
Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Normotrofi Normotrofi
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain: - -
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak ada Tidak ada
Varises : Tidak ada Tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Tidak ada Tidak ada
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Edema : Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: - -
 Refleks Lanjutan...

Kanan Kiri
Refleks tendon

Bisep
Positif Positif
Trisep
Positif Positif
Patela
Positif Positif
Achiles
Positif Positif
Kremaster
- -
Refleks kulit
Positif Positif
Refleks patologis
Negatif Negatif
 Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 28 April 2017
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Diabetes
Glukosa sewaktu 120 < 110 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 12 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,8 <1,4 mg/dl
Fungsi Hati
AST/SGOT (enzimatik 61 P: 0-35, L: 0-50 U/L
37oC)
ALT/SGPT (enzimatik 89 P: 0-35, L: 0-50 U/L
37oC)
Elektrolit
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium 139 136 146 mmol/L
Kalium 3,1 3,5 - 5,0 mmol/L
Chlorida 101 94 111 mmol/L
Hematologi
Hema I
Hemoglobin 11,4 P 13 16, W 12 14 g/dl
Hematokrit 37 P: 40-48 ; W: 37-43 Vol %
Leukosit 8,2 5 10 ribu/uL
Trombosit 400 150-400 ribu/uL
Sel LE Negatif Negatif
Analisis Gas Darah HASIL NILAI NORMAL

PH 7,45 7,35 7,45 Lanjutan..

pCO2 31 P35 48, W 32 45 mmHg

pO2 59 83 108 mmHg

HCO3 22 21 28 mmol/L

SBC 23 P 22,5 26,9 W 21,8 - 26,2

mmol/L
SBE -2 P -1,5 ()3,0, W -3, 0-() 2,0
mmol/L
ABE -1 -2 (+) 3

sO2 93 95-99 %

tCO2 51 Vol %

Imunologi / Serologi HASIL NILAI NORMAL

HBsAg (ELISA) Non Reaktif Non Reaktif

Anti HIV(ELISA) Non Reaktif Non Reaktif

Anti HIV 1-2 (Elisa) Non Reaktif Non Reaktif

 Elektrokardiogram Lanjutan...
Foto Thorax
USG Jantung
Resume
Perempuan usia 35 tahun datang ke poliklinik IGD RSUD
cengkareng pada tanggal 25 April 2017 dengan keluhan
sesak napas sejak 2 hari SMRS. Awal timbulnya sesak sudah
dari 2 minggu SMRS tetapi semakin hari semakin memberat
terutama ketika pasien hendak beraktivitas, dan tidak
berkurang juga ketika beristirahat. Pasien mengeluh batuk
kering, tidak ada darah, maupun lender. Pasien mengeluh
kedua kakinya sakit dan bengkak, perutnya membesar sejak
2 minggu terakhir. Nafsu makannya menurun (+), sakit
ketika menelan (+)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/6o mmHg, HR
78x/menit, RR 24x/menit, suhu 38,0C, JVP 5-2, BJ irreguler
Dari hasil pemeriksaan penunjang: Glukosa sewaktu 120,
Ureum 12, Natrium 139, Kalium 3,1, Hb 11,4, Hematokrit 37
Diagnosis Kerja
Dispneu
Efusi Pericardium
Efusi Pleura Bilateral
Rencana pengelolaan
Non Medikamentosa
Perikardiosintesis
Perikardiektomi
Medikamentosa ( sesuai etiloginya )
Oksigen (O2)
Jika penyebabnya TB Paru maka di berikan
OAT
Prednisone 1-2 mg/kgbb/ hari selama 5-7
hari dan dikurangi bertahap selama 6- 8
minggu
Ranitidine 2x1
Prognosis
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad functionam : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad bonam