Anda di halaman 1dari 24

BED SIDE TEACHING

Diagnosis
IDENTITAS PASIEN
Nama: Nn. NE
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur: 43 tahun
Negeri Asal: Gunung Pangilun, Padang
ANAMNESIS
Keluhan utama
Pasien merasakan nyeri pada mata kanan sejak 5 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien merasakan nyeri pada mata kanan sejak 5 hari yang lalu.
Nyeri dirasakan seperti menusuk-nusuk.
Pasien juga merasakan gatal pada mata tersebut
mata berair (+)
Silau bila melihat cahaya (+)
Injeksi konjungtiva (-) ,
injeksi siliar (-).
Pasien sering merasakan nyeri kepala sejak 1 bulan terakhir.
Mata merah (+) sejak 1 bulan ini, sudah berkurang sejak 5 hari yang
lalu
Penglihatan terasa kabur sejak 5 tahun terakhir
Sekret mata berlebihan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat terjatuh dan mengenai mata di tempat kerja (+) 5 tahun
yang lalu
Riwayat operasi pada mata (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)


Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Penggunaan Kacamata (-)


PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : CMC

Keadaan Umum : Baik

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 90x/menit

Frekuensi Nafas : 18x/menit

Suhu : 36,5C

Keadaan gizi : Baik

Tinggi Badan : 168 cm

Berat Badan : 60 kg

Sianosis : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Edema : Tidak ada

Anemis : Tidak ada


STATUS GENERALISATA
Kulit : dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembesaran KGB
Kepala : Normocephal
Rambut : hitam, tidak mudah patah dan
rontok
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Gigi dan mulut : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal, tidak ada
pembesaran KGB dan tiroid
Mata : status lokalis (oftalmologis)
Sistem respiratorik
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, statis dan dinamis
- Palpasi : tidak ada kelainan
- Perkusi : sonor kiri dan kanan
- Auskultasi: suara nafas vesikuler, ronkhi (-),wheezing (-)

Sistem kardiovaskular
- Inspeksi : iktus tidak terlihat
- Palpasi : iktus teraba 2 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi: suaru jantung normal, bising (-)
Abdomen

- Inspeksi : tidak ada kelainan

- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani

- Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

Motorik

- Tonus : eutonus

- Turgor : baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

Sensorik : proprioseptif dan eksterioseptif normal

- Refleks
Refleks Fisiologis : ++/++
Refleks Patologis : -/-
STATUS OFTALMOLOGIS
STATUS OFTALMIKUS OD OS

Visus tanpa koreksi 1/60 2/60

Visus dengan koreksi - -

Refleks fundus (+) merah (+) merah

Silia / supersilia - Bulu mata tumbuh sejajar tersusun - Bulu mata tumbuh sejajar tersusun
rapi ke arah luar. Trikiasis (-), rapi ke arah luar. Trikiasis (-),
Madarosis (-), Paliosis (-). Madarosis (-), Paliosis (-).

- Alis cukup tebal dan tidak ada bagian - Alis cukup tebal dan tidak ada
yang rontok . bagian yang rontok.

Palpebra superior Edema (-), hematom (-), Ekskoriasi (-) Edema (-), hematom (-), Ekskoriasi (-)

Palpebra inferior Edema (-), hematom (-), Ekskoriasi (-) Edema (-), hematom (-), Ekskoriasi (-)

Margo Palpebra Ektropion (-), Entropion (-) Ektropion (-), Entropion (-)
Aparat lakrimalis normal normal

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-), Papil (-), folikel (-), sikatrik Hiperemis (-), Papil (-), folikel (-),
(-) sikatrik (-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Konjungtiva Bulbii Injeksi siliar (-) Injeksi siliar (-)

Injeksi konjunktiva (-) Injeksi konjunktiva (-)

Sklera Sklera putih Sklera putih

Kornea Bening Bening

Infiltrat (-) Infiltrat (-)

Kamera Okuli Anterior Dangkal Dangkal


Iris Coklat, rugae (+) Coklat , rugae (+)

Pupil Refleks cahaya (-/-), diameter = 2 mm, bulat, Refleks cahaya (-/-), diameter = 2 mm,
letak sentral bulat, letak sentral

Lensa Bening Bening

Korpus vitreum Relatif Jernih/Bening Relatif Jernih/Bening

Fundus : Belum dilakukan Belum dilakukan

- Media

- Papil optikus

- Makula

- aa/vv retina

- Retina

Tekanan bulbus okuli Normal palpasi, undulasi (+) Normal palpasi, undulasi (+)
Posisi bulbus okuli Ortho Ortho

Gerakan bulbus okuli Baik ke segala arah Baik ke segala arah


GAMBAR
PEMRIKSAAN SLIT LAMP OD
PEMERIKSAAN SLIT LAMP OS
PEMERIKSAAN SLIT LAMP OD
PEMERIKSAAN USG OD
PEMERIKSAAN USG OS
Diagnosis Kerja :
Glaukoma primer sudut tertutup

Diagnosis banding : (-)


Anjuran Terapi :
1. Berikan mannitol 1-2 gram/kgBB dalam 50% cairan IV selama 30
menit. Efek hipotensif okular terlihat dalam 1-3 jam dan berakhir dalam
3-5 jam.
2. Rujuk untuk operasi
Anjuran dan Edukasi pada Pasien :
Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad malam


Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam