CASE REPORT SESSION

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A215088/ Januari 2017

** Pembimbing/ dr. Monalisa, Sp.PD

LAPORAN KASUS
Pasien HIV/AIDS dengan Infeksi
Opportunitis GE kronis + Anemia Berat +
Susp. TB paru
 Pendahuluan
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)
penyakit yang menunjukkan adanya sindrom defisiensi imun selular.

disebabkan oleh virus HIV yang dapat menyebabkan daya tahan tubuh
menurun sehingga mudah terjangkit penyakit infeksi berat atau keganasan
yang menyebabkan kematian.
 Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : RT 02 DS Teluk Kuwala
Jambi
Agama : Islam
MRS : 29 Desember 2016
Tanggal pengambilan CRS : 9 Januari 2017
Anamnesis
Anamnesis dilakukan berdasarkan Autoanamnesis dan
Alloanamnesis pada tanggal 9 januari 2017.

Keluhan utama
Nyeri ulu hati 1 bulan SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 1 bulan SMRS. Os mengeluh
nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak
menjalar, nyeri tidak dipengaruhi makanan.

Keluhan disertai mual dan muntah, muntah 2 kali dalam sehari, muntah
berisi makanan dan minuman yang dimakan. Os mengatakan badanya
terasa sangat lemas. Nafsu makan os menurun serta disertai penurunan
berat badan secara drastis dalam 1 bulan terakhir, hal ini di akui oleh
keluarganya yang melihat pasien jauh tampak lebih kurus dari biasanya
sejak sakit.
 Pasien juga mengeluh BAB cair yang dirasakan 1 bulan SMRS, berwarna
hitam, konsistensi cair, disertai lendir, frekuensi 5 kali dalam sehari.

Os juga mengeluh demam 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-

menerus, os sebelumnya 1 bulan SMRS memang sering mengeluh
demam, demam dirasakan hilang timbul.

Sejak masuk rumah sakit os juga mengaku menjadi sering batuk berdahak.
Dahak kental dan sulit dikeluarkan. Riwayat benjolan di sekitar leher,
ketiak dan pangkal paha disangkal. Riwayat batuk lama, sesak nafas, dan
keringat malam disangkal.
 Riwayat infeksi menular seksual disangkal. Riwayat pemakaian jarum
suntik disangkal. Riwayat memiliki tato disangkal, riwayat penggunaan
jarum suntik dan obat obatan disangkal. Riwayat berganti pasangan
disangkal.

Riwayat suami dengan HIV/AIDS (+). Pasien merupakan pasien rujukan dari
RS Nurdin Hamzah dengan susp. SIDA(Sindrom Imuno Defisiensi Akuista) +
diare kronik+ candidiasis oral+ anemia berat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat sakit maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama(+) : suami pasien menderita
keluhan yang sama dengan pasien dan telah meninggal sekitar 4 bulan
yang lalu.
 Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Composmentis. GCS 15, E4 V5 M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 37,5 0C
 Kulit : hiperpigmentasi (+) krusta (+)
pada kaki kiri

mata : Konjungtiva Anemis (+/+)

Pemeriksaan Mulut
Bibir : tidak sianosis, kering
Lidah : kotor (+) oral plaque , tepi tidak
hiperemis, ulkus (+)
 Pulmo : Pada auskultasi didapatkan Ronkhi basah halus
(+/+)

Abdomen
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra
pubis (+)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
 Hasil Laboratorium Sederhana

Hasil pemeriksaan penunjang dari RS NURDIN HAMZAH

( 28 Desember 2016)

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 4,9 (3,5-10,0 103/mm3)

RBC 2,20 (3,80-5,80 106/mm3)

HGB 6,4 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 19,1 (35,0-50,0 %)

PLT 433 (150-390 103/mm3)

MCV 86,6 (80-97 fl)

MCH 29,2 (26,5-33,5 pg)

MCHC 33,7 (31,5-35 g/dl)

Pemeriksaan darah rutin tanggal 29 Desember 2016 setelah
transfuse PRC 2 kolf
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 4,5 (3,5-10,0 103/mm3)

RBC 2,77 (3,80-5,80 106/mm3)

HGB 6,0 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 20,3 (35,0-50,0 %)

PLT 316 (150-390 103/mm3)

MCV 73,3 (80-97 fl)

MCH 21,6 (26,5-33,5 pg)

MCHC 29,5 (31,5-35 g/dl)

Pemeriksaan darah rutin tanggal 06 Januari 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

WBC 2,8 (3,5-10,0 103/mm3)

RBC 3,27 (3,80-5,80 106/mm3)

HGB 10,0 (11,0-16,5 g/dl)

HCT 24,2 (35,0-50,0 %)

PLT 233 (150-390 103/mm3)

MCV 74,1 (80-97 fl)

MCH 30,5 (26,5-33,5 pg)

MCHC 41,3 (31,5-35 g/dl)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan CD 4 (+) : 210

Rontgent Thoraks :
Hillus tebal
Corakan bronchovaskuler bertambah
Tampak infiltrate perihiler
Kesan yang didapat : Bronchopneumonia
Diagnosis
Primer
HIV/AIDS stadium III dengan infeksi Oportunistik candidiasis
oral, papular pruritic eruption, GE kronis dan
Bronkopneumonia
Sekunder
Anemia berat
Pengobatan
Non Medikamentosa
Bedrest

Medikamentosa
IVFD RL 20 TPM
Transfusi PRC 250 cc/hari s.d HB 10 mg/dl
Inj.Ranitidin 2x50mg
Nystatin 3x10.000 IU
Fluconazole 1x200mg
Kotrimoksazol1x960mg
Duviral 2x 1 tablet (AZT 300 mg+3TC 150mg)
Neviral 1x 1 tablet ( Nevirapine 200 mg)
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Follow up Keadaan Pasien
10 Januari 2017
S : pasien merasa lemas,nyeri perut berkurang, BAB cair (+)
O : Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/70 mmHg
A : HIV/AIDS Stadium III dengan infeksi opportunistik : Candidiasis oral,
popular pruritic eruption, GE kronis, Bronchopneumonia
P :
IVFD RL 20 gtt/i
Inj.Ranitidin 2x50mg
Nystatin 3x10.000 IU
Fluconazole 1x200mg
Kotrimoksazol 1x960mg
Duviral 2x 1 tablet (AZT 300 mg+3TC 150mg)
Neviral 1x 1 tablet ( Nevirapine 200 mg)
Attapulgit 2x 1 tablet
11 Januari 2017
S : pasien merasa lemas,nyeri perut berkurang, BAB cair (+) sudah
berkurang
O : Kesadaran : CM
Tekanan darah: 110/60 mmHg
A : HIV/AIDS Stadium III dengan infeksi opportunistik : Candidiasis
oral, popular pruritic eruption, GE kronis, Bronchopneumonia
P :
IVFD RL 20 gtt/i
Inj.Ranitidin 2x 50mg
Nystatin 3x10.000 IU
Fluconazole 1x200mg
Kotrimoksazol1x960mg
Duviral 2x 1 tablet (AZT 300 mg+3TC 150mg)
Neviral 1x 1 tablet ( Nevirapine 200 mg)
Attapulgit 2x 1 tablet
12 Januari 2017
S : pasien merasa lemas berkurang,BAB cair (-), nyeri perut
berkurang
O : Kesadaran : CM
Tekanan darah: 120/80 mmHg
A : HIV/AIDS Stadium III dengan infeksi opportunistik : Candidiasis
oral, papular pruritic eruption, GE kronis, Bronchopneumonia
P :
IVFD RL 20 gtt/i
Inj.Ranitidin 2x50mg
Nystatin 3x 10.000 IU
Fluconazole 1x200mg
Kotrimoksazol1x960mg
Duviral 2x 1 tablet (AZT 300 mg+3TC 150mg)
Neviral 1x 1 tablet ( Nevirapine 200 mg)
 PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini, pasien Ny. NS (42 tahun) didiagnosa dengan
HIV/AIDS stadium III dengan infeksi opportunistik + GE kronis + anemia
sedang + Bronkopneumonia. Dasar diagnosa pada pasien ini adalah
sebagai berikut:

HIV/AIDS stadium III

Hal ini bisa disimpulkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
 Anamnesis

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati 1 bulan SMRS. Os mengeluh nyeri ulu
hati seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan hilang timbul, tidak menjalar, nyeri tidak
dipengaruhi makanan.

Keluhan disertai mual dan muntah, muntah 2 kali dalam sehari, muntah berisi
makanan dan minuman yang dimakan. Os mengatakan badanya terasa sangat lemas.
Nafsu makan os menurun serta disertai penurunan berat badan secara drastis dalam 1
bulan terakhir, hal ini di akui oleh keluarganya yang melihat pasien jauh tampak lebih
kurus dari biasanya sejak sakit.
 Anamnesis

Pasien juga mengeluh BAB cair yang dirasakan 1 bulan SMRS, berwarna hitam,
konsistensi cair, disertai lendir, frekuensi 5 kali dalam sehari.

Os juga mengeluh demam 1 hari SMRS, demam dirasakan terus-menerus, os

sebelumnya 1 bulan SMRS memang sering mengeluh demam, demam dirasakan
hilang timbul.

Sejak masuk rumah sakit os juga mengaku menjadi sering batuk berdahak. Dahak
kental dan sulit dikeluarkan. Riwayat benjolan di sekitar leher, ketiak dan pangkal paha
disangkal. Riwayat batuk lama, sesak nafas, dan keringat malam disangkal.
 Anamnesis

Riwayat infeksi menular seksual disangkal. Riwayat pemakaian jarum suntik disangkal.
Riwayat memiliki tato disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan obat obatan
disangkal. Riwayat berganti pasangan disangkal.

Riwayat suami dengan HIV/AIDS (+). Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Nurdin
Hamzah dengan susp. SIDA(Sindrom Imuno Defisiensi Akuista) + diare kronik+
candidiasis oral+ anemia berat.
 Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
fisik fisik fisik
Kepala : Mulut : lidah kotor Thoraks: ronkhi
Normocephal (+) Oral Plaque, basah halus pada
Mata : ulkus (+) kedua lapang paru.
Konjungtiva Kulit : terdapat Abdomen: datar,
Anemis + / + hiperpigmentasi BU(+), nyeri tekan
pada kaki kiri dan epigastrium (+)
kanan dan krusta
pada kaki kiri
 Berat badan turun lebih dari 10 % dalam 1 bulan
Diare kronik yang berlangsung lebih dari 1 bulan
Demam berkepanjangan lebih dari 1 bukan
Penurunan kesadaran dan gangguan neurologi
Gejala mayor Demensia / ensefalopati HIV

Batuk menetap lebih dari 1 bulan

Dermatitis generalisata yang gatal
Herpes Zooster berulang
Kandidiosis Orofaring
Gejala minor Herpes Simpleks kronis progresif
Limfadenopati generalisata
Infeksi jamur berulang pada alat kelamin
wanita
 Penatalaksanaan yang telah dilakukan pada pasien ini:
Pasien di rawat inap di ruangan biasa, diberikan terapi simptomatis,
diberikan ARV

Prognosis bagi pasien saat ini adalah Dubia ad malam sampai saat ini
belum dapat disembuhkan tetapiangka kematian dapat ditekan, harapan
hidup lebih baik dan kejadian infeksi oportunistik dapat berkurang jika
dilakukan pengobatan yang lengkap
Gastroenteritis kronis
Hal ini didapatkan dari anamnesis pasien mengeluh diare yang dirasakan
1 bulan SMRS
berwarna hitam
Cair
disertai lendir
5 kali dalam sehari.
mual dan muntah, muntah 2 kali dalam sehari, muntah berisi
makanan dan minuman yang dimakan
sangat lemas
Nafsu makan os menurun
Penurunan berat badan secara drastis dalam 1 bulan terakhir
 Pada pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri tekan epigastrium (+)
didapatkan BU (+) meningkat.

Gastroenteritis Kronis
Gastroenteritis adalah keadaan frekuensi, BAB lebih dari 4 kali dalam
sehari pada bayi dan lebih dari 3 kali pada anak atau dewasa dalam satu
hari dengan konsisten feses encer dapat berwarna hijau atau dapat
bercampur dengan darah dan lendir atau lendir saja.
Manifestasi Klinis GEK
Konsistensi feces cair (diare) dan frekuensi defekasi semakin
sering
Muntah (umumnya tidak lama)
Demam (mungkin ada, mungkin tidak)
Kram abdomen, tenesmus
Membrane mukosa kering
Fontanel cekung (bayi)
Berat badan menurun
Malaise
Papular pruritic eruption
Diagnosa ini di dapatkan dari :
Pemeriksaan fisik pada kulit ekstremitas inferior yang memperlihatkan
adanya hiperpigmentasi dan krusta pada kaki.

Sesuai dengan teori

Salah satu kelainan kulit yang ditemukan pada pasien AIDS adalah papular
pruritic eruption (PPE).
PPE merupakan suatu penanda immunosupresi yang berat pada pasien
yang terinfeksi HIV.
Gambaran klinis dari PPE berupa lesi yang diskret, eritematosa, papula
urtikaria berbatas tegas yang pada awalnya muncul di ekstremitas lalu
menyebar ke dada dan lesi terasa sangat gatal.
 Patogenitas PPE sampai saat ini masih belum diketahui dengan pasti.
Keluhan utama terbanyakyang dirasakan oleh pasien adalah rasa gatal,
diikuti dengan bintil kehitaman.
Sebagian besar pasien PPE memiliki keluhan rasa gatal. Rasa gatal yang
timbul pada pasien PPE biasanya dominan dan sangat mengganggu pada
sebagian besar pasien, hingga mengganggu tidur.
Pasien menggaruk lesi yang gatal, sehingga lesi dapat berupa ekskoriasi
dan hiperpigmentasi.
Candidiasis oral
Diagnosa ini di dapatkan dari :
Pemeriksaan fisik pada mulut lidah kotor (+) Oral Plaque, ulkus (+)

Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa Kandidiasis oral
seringkali merupakan gejala awal dari infeksi HIV. Faktor utama etiologi
kandidiasis oral adalah jamur Candida albicans, meskipun spesies lain dari
Candida dapat terlibat. Prevalensi yang dilaporkan bervariasi secara luas,
sampai setinggi 72% pada anak-anak dan 94% pada orang dewasa.
 Kandidiasis oral yang didapatkan pada pasien ini berupa
pseudomembranosis

Jenis pseudomembranosus tampak sebagai membran putih atau kuning

yang melekat dan dapat dikelupas dengan jalan mengeroknya,
meninggalkan mukosa eritematus di bawahnya. Keadaan ini dapat
mengenai mukosa dimana saja, tetapi lidah dan palatum lunak adalah
daerah yang paling sering terkena.
Bronchopneumonia
Hal ini didapat kan dari :

Anamnesis :
batuk berdahak sejak di rumah sakit
Dahak kental dan sulit dikeluarkan

Pemeriksaan fisik :
Suara paru Ronkhi basah halus pada kedua lapang paru
Suhu badan meningkat

Awalnya pasien di diagnosis suspect TB paru namun pada pemeriksaan

pemeriksaan dahak, didapatkan hasil sputum BTA negative.
 Kemudian dilakukan pemeriksaan rontgent thoraks pada pasien dan
ditemukan Hillus tebal, Corakan bronchovaskuler bertambah, Tampak
infiltrate perihiler, Kesan yang didapat : Bronchopneumonia . Maka pasien
di diagnose menderita bronchopneumonia
 Bronkopneumonia
Bronkopneumonia :
radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus sampai
dengan alveolus paru

Saluran pernapasan tersebut tersumbat oleh eksudat yang mukopurulen,

yang membentuk bercak-bercak konsolidasi di lobulus yang berdekatan.
Penyakit ini bersifat sekunder yang biasanya menyertai penyakit lain.
Kriteria Diagnosis
Dasar diagnosis pneumonia menurut Henry Gorna dkk tahun 1993 adalah
ditemukannya paling sedikit 3 dari 5 gejala berikut ini :
sesak nafas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan
dinding dada
panas badan
Ronkhi basah halus (crackles)
Foto thorax menunjukkan gambaran infiltrat difus
Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan
limfosit predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang
predominan)
Anemia
Hal ini didapatkan dari hasil anamnesis bahwa :
pasien sangat lemas

hasil pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+)

hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb pasien 6,4

g/dl.
 Maka pasien dikatakan mengalami anemia berat Pasien ditransfusi PRC 2
kolf.

Anemia
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa
hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan
oksigen bagi jaringan tubuh
 Anemia
Tanda-tanda Anemia
Lesu, Lemah, Letih, Lelah, Lalai (5L)
Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
Gejala lebih lanjut adalah kelopak mata, bibir, lidah, kulit, dan telapak
tangan menjadi pucat.
terimakasih