1.

Pendahuluan
Sepsis dan syok septik merupakan salah satu penyebab morbiditas dan mortalitas (50%-
60%) anak yang dirawat di ruang rawat inap dan ruang rawat intensif. Angka kematian
lebih tinggi pada anak dengan imunodefisiensi.1-3
Diagnosis sepsis dengan menggunakan definisi tahun 2001 pada surviving sepsis
campaign (SSC) terlalu sensitive (sensitivitas 96,9%) dan kurang spesifik (spesifitas
58,3%) sehingga mengakibatkan tingginya resistensi antibiotic, penggunaan antibiotic,
sarana dan prasarana.
Untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas sepsis, serta ketidaktepatan
penggunaan antibiotic, sarana, dan prasarana, perlu disusun suatu panduan nasional
praktek klinis sepsis pada bayi dan anak di Indonesia sesuai dengan fasilitas kesehatan
yang tersedia.

2. Definisi
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life-threatening organ
dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi.

Penjelasan
Sepsis diawali oleh proses infeksi. Hal ini yang membedakan dengan inflamasi sistemik
steril, akibat trauma, luka bakar, atau pankreatitis. Infeksi dapat menimbulkan sepsis
yang ditandai dengan disfungsi organ akibat disregulasi respon imun.5 Pada pasien yang
mempunyai penyakit dasar dengan gagal organ (pre-existing disease), misalnya: gagal
ginjal, gagal hati, atau dysplasia bronkopulmoonal, definisi disfungsi organ adalah
perburukan dari kondisi sebelumnya atau disfungsi organ lain.

3. Epidemiologi
Insiden sepsis lebih tinggi pada kelompok neonatus dan bayi < 1 tahun dibanding dengan
usia >1-18 tahun (9,7 versus 0,23 kasus per 1000 anak). Pasien sepsis berat, sebagian
besar berasal dari infeksi saluran nafas (36%-42%), bacteremia, dan infeksi saluran
kemih. Di unit perawatan intensif anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM),
19,3% dari 502 pasien anak yang dirawat mengalami sepsis dengan angka mortalitias
54%.6 Sepsis berat lebih sering dialami anak dengan komorbiditas yang mengakibatkan
penurunan system imunitas seperti keganasan, transplantasi, penyakit respirasi kronis dan
defek jantung bawaan.1,2,7
Penelitian Sepsis Prevalence Outcomes and Therapies (SPROUT) pada tahun
2015 mengumpulkan data PICU dari 25 negara, memperoleh data penurunan prevalensi
global sepsis berat (Case Fatality Rate) dari 10,3% menjadi 8,9% (95%IK;7,6-8,9%).
Usia rerata penderita sepsis berat 3,0 tahun (0,7-11,0), infeksi terbanyak terdapat pada
system respirasi (40%) dan 67% kasus mengalami disfungsi multi organ. Angka kematian
 selama perawatan di rumah sakit sebesar 25% dan tidak terdapat perbedaan mortalitas
antara PICU di Negara berkembang dan Negara maju.8
Insidens syok septik dan sepsis berat meningkat dalam 30-40 tahun terakhir.
Angka kejadian sepsis berat di Amerika Serikat adalah 0,56 kasus per 1000 populasi per
tahun. Insidens paling tinggi terdapat pada kelompok usia bayi (5,16 kasus per 1000
populasi per tahun) dan menurun dengan tajam pada usia 10-14 tahun (0,2 kasus per 1000
populasi per tahun). Lebih dari 4300 kematian pertahun atau sekitar 7% dari total
kematian pada anak disebabkan oleh sepsis berat.7

4. Etiologi
Sepsis disebabkan oleh respon imun yang dipicu oleh infeksi.3,5 Bakteri merupakan
penyebab infeksi yang paling sering, tetapi dapat pula berasal dari jamur, virus, atau
parasit.3 Respon imun terhadap bakteri dapat menyebabkan disfungsi organ atau sepsis
dan syok septik dengan angka mortalitas relatif tinggi. Organ tersering yang merupakan
infeksi primer, adalah paru, otak, saluran kemih, kulit, dan abdomen. Factor risiko
terjadinya sepsis antara lain usia sangat muda, kelemahan system imun seperti pada
pasien keganasan dan diabetes mellitus, trauma, atau luka bakar mayor.9,10
Mikroorganisme pathogen penyebab sepsis, sangat tergantung pada usia dan
respon tubuh terhadap infeksi (Tabel 1 dan 2).2,7

Tabel 1. Mikroorganisme pathogen penyebab sepsis pada anak sesuai usia

Bayi dan anak dikomunitas
Streptococcus pneumonia merupakan penyebab utama infeksi bacterial invasive
Neisseria meningitides
Staphylococcus aureus dan streptokokus grup A, pada anak sehat
Haemophilus influenza tipe B
Bordetella pertussis (terutama pada bayi sebelum vaksinasi dasar lengkap)
Bayi dan anak di rumah sakit
sesuai pola kuman di rumah sakit
coagulase-negative staphylococcus (akibat kateter vascular)
methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA)
organisme gram negative: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E.Coli, dan
Acinetobacter sp
Asplenia fungsional/asplenik
sepsis salmonella (salmonella osteomyelitis pada penyakit sickle cell)
organisme berkapsul: streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza
Organisme lain
jamur (spesies candida dan aspergillus) dan virus (influenza, respiratory syncytial cirus,
human metapneumovirus, varicella dan herpes simplex virus)
 Table 2. Jenis organisme dan hubungannya dengan mortalitas di rumah sakit
Frekuensi biakan positif (%) OR (95% Cl)
Kuman gram positif 46.8
Staphylococcus aureus 20.5 0.8 (0.6 1.1)
MRSA 10.2 1.3 (0.9 0.8)
Enterococcus 10.9 1.6 (1.1 2.3)
S. epidermidis 10.8 0.9 (0.7 1.2)
S.pneumoniae 4.1 0.8 (0.5 1.4)
Lain-lain 6.4 0.9 (0.7 1.2)
Kuman gram negatif 62.2
Pseudomonas spesies 19.9 1.4 (1.2 1.6)
Escherichia coli 16.0 0.9 (0.7 1.1)
Klebsiella spesies 12.7 1.0 (0.8 1.2)
Acinobacter spesies 8.8 1.5 (1.2 2.0)
Enterobacter 7.0 1.2 (0.9 1.6)
Lain-lain 17.0 0.9 (0.7 1.3)
Anaerobes 4.5 0.9 (0.7 1.3)
Bakteri lain 1.5 1.1 (0.6 2.0)
Jamur
Candida 17.0 1.1 (0.9 1.3)
Aspergillus 1.4 1.7 (1.0 3.1)
Lain-lain 1.0 1.9 (1.0 3.8)
Parasit 0.7 1.3 (0.5 3.3)
Organisme lain 3.9 0.9 (0.6 1.3)
Sumber infeksi primer juga juga berperan dalam menentukan mortalitas. Bacteremia
(adanya bakteria dalam darah, belum terjadi disfungsi organ), endocarditis, dan infeksi
saluran napas merupakan tiga sumber infeksi yang paling berkaitan dengan peningkatan
risiko kematian pasien sepsis.

5. Penegakan Diagnosis
Diagnosis sepsis ditegakkan berdasarkan adanya: (1) infeksi, meliputi (a) factor
predisposisi infeksi, (b) tanda atau bukti infeksi yang sedang berlangsung, (c) respon
inflamasi; dan (2) tanda disfungsi/gagal organ.

Penjelasan
Langkah pertama penegakan diagnosis sepsis adalah identifikasi bukti atau kecurigaan
infeksi, meliputi factor predisposisi, tanda infeksi, dan reaksi inflamasi, secara klinis dan
laboratoris.11,12 Langkah kedua adalah membuktikan adanya tanda disfungsi/gagal organ.
Alur menegakkan diagnosis sepsis tertera pada Gambar 1.
 Pasiencurigaatauter
buktiinfeksi

Observasi,
Tidak Tidak evaluasiulangkemun
Warning Masihcuriga sepsis
signsdisfungsi organ gkinan sepsis

Ya
Ya
Skor PELOD-2 11 Observasi,
(atau 7 untuk RS evaluasiulangkemun
tipe B-C Tidak gkinan sepsis

Ya
SEPSIS

Gambar 1. Alur penegakan diagnosis sepsis

5.1 Infeksi
Kecurigaan infeksi didasarkan pada predisposisi infeksi, tanda infeksi, dan reaksi infeksi.

Penjelasan
Factor-faktor predisposisi infeksi, meliputi factor genetic, usia, status nutrisi, status
imunisasi, komorbiditas (asplenia, penyakit kronis, transplantasi, keganasan, kelainan
bawaan), dan riwayat terapi (steroid, antibiotika, tindakan invasif).
Tanda infeksi berdasarkan pemeriksaan klinis dan laboratoris. Secara
klinis ditandai oleh demam atau hipotermia, atau adanya focus infeksi. Secara laboratoris,
digunakan penanda (biomarker) infeksi yaitu pemeriksaan darah tepi (leukosit, trombosit,
rasio neutrophil: limfosit, shift to the left), pemeriksaan morfologi darah tepi (granula
toksik, dohle body, dan vakuola dalam sitoplasma memiliki sensitivitas 80% untuk
memprediksi infeksi), c-reactive protein (CRP), dan prokalsitonin, dengan pemeriksaan
berkala/ berulang sesuai dengan keputusan klinisi dan ketersediaan fasilitas pelayanan di
tiap rumah sakit. Sepsis memerlukan pembuktian adanya mikroorganisme yang dapat
dilakukan melalui pemeriksaan pemeriksaan apus Gram, hasil kultur (biakan), atau
polymerase chain reaction (PCR). Pencarian focus infeksi lebih lanjut dilakkan dengan
pemeriksaan analisis urin, feses urin, lumbal pungsi dan pencitraan sesuai indikasi.
Secara klinis respon inflamasi terdiri dari:
1. Demam (suhu inti >38,5C atau suhu aksila >37,5C) atau hipotermia (suhu inti
<36C).
 2. Takikardia: rerata denyut jantung di atas normal sesuai usia tanpa terdapat stimulus
eksternal, obat kronis, dan nyeri; atau peningkatan denyut jantung yang tidak dapat
dijelaskan lebih dari 0,5 sampai 4 jam.
3. Bradikardia (pada anak <1 tahun): rerata denyut jantung kurang dari normal sesuai
usia tanpa adanya stimulus vagal eksternal, beta-blocker, dan penyakit jantung
kongenital; atau penurunan denyut jantung yang tidak dapat dijelaskan selama lebih
dari 0,5 jam.
4. Takipneu: rerata frekuensi nafas di atas normal.

Tabel 3 memperlihatkan respon inflamasi berdasarkan jumlah leukosit CRP, serum transaminase,
dan prokalsitonin (Tabel 3).13-15

Tabel 3. Penanda biologis infeksi13,16

Penanda Kegunaan Keterbatasan Cut-off Validitas

biologis
Leukosit Diagnosis untuk Keterbatasan: 0 hr- 1 mgg: Sensitivitas: 57,6%
infeksi dan tidak spesifik >34.000/mm3 Spesifitas: 53,5%
sepsis untuk 1 mgg 1 bln : PPV: 55,2%
menunjukkan >19.500 atau NPV: 55,7%
infeksi <5.000/mm3
1 bln-1 thn :
>17.500 atau
3
<5.000/mm
2-5 thn : >15.500
atau <
6.000/mm3
6-12 thn :
>13.500 atau
<4.500/mm3
13-18 thn :
>11.000 atau
<4.500/mm3
Limfosit Limfopenia Keterbatasan: <1300/uL Sensitivitas: 73,9%
menunjukkan dapat menurun Spesifitas: 57,6%
diagnosis pada infeksi PPV: 63,6%
bacteremia virus, penyakit NPV: 68,8%
kritis, atau
malnutrisi
Rasio Peningkatan Keterbatasan: >10 Sensitivitas: 77,2%
neutrophil rasio dapat menurun Spesifitas: 63,0%
: limfosit menunjukkan pada infeksi PPV: 67,6%
diagnosis virus, penyakit NPV: 73,4%
bacteremia kritis, atau
malnutrisi
C-Reactive Diagnosis untuk Keterbatasan: 1,56-110 mg/L Sensitivitas: 43
Protein infeksi dan kinetik lambat, 90 % (infeksi) 31
(CRP) sepsis tidak spesifik 82% (sepsis)
Menentukan untuk Spesifitas: 33-
derajat menunjukkan 88%
keparahan infeksi PPV: 31-100 %
infeksi (meningkat NPV: 81-97%
pada keadaan
inflamasi)
Prokalsiton Diagnosis dini Keterbatasan 0,3-8,05 ng/ml Sensitivitas: 74,8-
in (PCT) sepsis dapat 100%
Factor prognotik meningkat Spesifitas: 70-
(indicator pada penyakit 100%
perbaikan non-infeksi PPV: 55-100%
sepsis) (trauma berat, NPV: 56,3-100%
Menentukan pasca henti
lama pemberian jantung,
antibiotika pembedahan,
karsinoma
tiroid medular,
penyakit
autoimun
PCT+CRP Membedakan Belum ada Bakteri: CRP
infeksi bakteri, penelitian >10 mg/L; PCT
virus, dan jamur klinis >0,3 ng/mL
Jamur: CRP 10-
100 mg/L;PCT
0,3-2 ng/mL
Virus: CRP
<10mg/L; PCT
<2 ng/mL