Audit Medis

LAPORAN KASUS KEMATIAN

NY. LUCIA
 Identitas pasien

Nama : Ny. Lucia

Tanggal lahir : 19 Juni 1962
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ciputat Timur
Nmr RM : P053579
Tanggal MRS : 04-05-2017 jam 17.10
 Anamnesis (auto & alloanamnesis)

Keluhan utama : Perut Kembung dan membuncit.

Dialami sejak 3 hari SMRS.

Keluhan tambahan :
Os tidak dapat BAB sjk 3 hr SMRS, Flatus (+).
Mual (+), Muntah (-)
Nyeri perut (-), demam (-).
Bak dalam batas normal.
 Riwayat penyakit sebelumnya

Riw. hipertensi (-)

Riw. DM (-)
Riw. Penyakit jantung (-)
Riw. Asma (-)
Riw. OAT (-)
Riw. Maag (+)
 Pemeriksaan fisik

KU : Composmentis / Sakit sedang / gizi cukup

Tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 80x/i
P : 18x/i
S : : 36,4oc
 Pemeriksaan fisik

Kepala : anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

normocephal
Mulut : lidah kotor (-)
Leher : DVS +1, pembesaran kelenjar (-)
Paru : VBS ka=ki, rh -/-, wh -/-
Jantung : Bj1=Bj2 MR, Murmur (-), Gallop (-)
Abd : Buncit (+), tegang (+), nyeri tekan (-), bu(+)
meningkat, metallic sound (+).
Ext : edema (-), crt<2.
 Pemeriksaan penunjang

Hematologi rutin tgl 04/05/2017

Hb : 10,3
HCT : 32,0
WBC : 4000
PLT : 192.000

GDS : 127

LED : 18 nilai normal : 0-20

Kimia Klinik :
o Ureum : 44 nilai normal : 21-43
o Kreatinin : 0.64 nilai normal : 0,50-1,20
 Pemeriksaan penunjang

Foto Polos Abdomen 3 posisi (tgl 04/05/2017)

Dilatasi abnormal usus khususnya colon sigmoid dengan
bayangan inverted U
Usus halus tidak melebar
Tidak ada free air intraperitoneal.

Kesan : suspek VOLVULUS sigmoid belum total.

 Diagnosis sementara

Ileus Obstruktif ec susp. Volvulus sigmoid

Dd/ Ca colon sigmoid.
 Penatalaksanaan

IVFD RL 20 tts/i
Pro NGT dan Kateter Urin.
Alinamin f 2 x 1 iv.
Ceftriakson 1 x 2 gram iv.
Metronidazol 3 x 500 mg infus.
Omeprazole 2 x 4 mg iv.
Polysiline syr 3 x 1 Ci.
Puasa.
Pro Laparotomi eksplorasi.
Cek lab operasi besar.
 Follow up

Tgl (04/05/2017)
Jam 17.40 post NGT : keluar cairan berwarna kehijaun.

Tgl (05/05/2017)
Visit dr. Hadianti Sp.Pd :
S : kembung (+), Bab (-) 4 Hr.
O : Kes: cm. ttv : dbn, pf . Abd : bu (-)
A : ileus obstruktif ec volvulus
P : Terapi lanjut sesuai spesialis bedah,
Alih rawat
Persiapan operasi.
 Pemeriksaan Penunjang

Tgl (05/05/2017)
Thoraks:

Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru.

USG abdomen :

Kesan :
Ascites minimal hepatorenal, splenorenal, perivesica, sludge empedu.
Tidak tampak kelainan pada organ-organ intraabdomen lainnya yang
tervisualisasi.
 Follow up

Tgl (06/05/2017)
Visit dr. H. Budhi Sp.B :
S : kembung (+), bab(-) 5 hr, flatus (+).
O : Kes : cm. ttv dbn. Pf : abd : Bu(+) menurun, hipertimfani,
supel (+), distensi (-).
A : ileus obstruktif ec susp volvulus dd/ ca colon.
P : IVFD Aminofluid 1000 ml : RL 1000 ml/ 24 jam.
R/ post Op Laparotomi back up ICU. Bila tidak ada tempat Pro
rujuk Sp.Bedah digestive.
Pro transfusi PRC 200 ml.

Th lain lanjut.
 Pemeriksaan penunjang
Hematologi rutin tgl 06/05/2017
Fungsi hati :
WBC : 2900
Hb : 8,9 Protein total : 5,19
HCT : 28,0 Albumin : 4,15
PLT : 153.000
MCV : 82,00 Globulin : 1,00
MCH : 26,00
MCHC : 32
SGOT : 16
SGPT : 20
LED : 23

BT : 300 Elektrolit :
PT : 13,80 Natrium : 140,00
APTT : 30,2O
Kalium : 4,13
Kimia Klinik : Chlorida : 107,00
o Ureum : 36
o Kreatinin : 0.53
 Follow up
Tgl (07/05/2017)
Post op dr. H. Budhi Sp.B :
S : Post OP (+)
O : Kes: CM .td : 120/80. PR : 100 x/m. Rr : 18 x/m. S : 37,0 oc. Diuresis jam 16
21 : 1,6 cc/kgbb/jam, diuresis jam 22-7 : 0,5 cc/kgbb/jam, total diuresis 17 jam :
0,9 cc/kgbb/jam.
A : Obstruksi usus mekanik ec susp Hirschsprung
P : Instruksi post op :
Awasi ttv + produksi drainase + produksi urin.
IVFD aminofluid 1000 : RL 1000/24 jam.
Ketorolac 3 x 3o mg
Meropenem 3 x 1 gram.
Metronidazol infus 3 x 500 mg
Ranitidin 2 x 1 ampl.
Puasa hingga BU (+)
Cek hb post op, bila hb <8 transfusi PRC.
Alinamin F 3 x 1 Ampl.
 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin (tgl 07/05/2017) :

Hb : 10,8
Ht : 33,9
Wbc : 4300
Plt : 151.000
 Follow up

Tgl (08/05/2017)
Visit dr. H. Budhi Sp.B :
S : mual (-), flatus (-)
O : kes : cm. Td : 90/59, PR : 115 x/m, rr : 15 x/m, spo2 : 98% dgn 02
2L/m. Abd : supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+). Ngt Produksi
hijau 250 cc. Diuresis jam 7-14 : 0,2 cc/kgbb/jam, diuresis jam 15-21 : 0,7
cc/kgbb/jam, diuresis jam 22-7: 0,3 cc/kgbb/jam, total diuresis : 0,4
cc/kgbb/jam.
A : Post laparotomi eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp
Hischprung.
P : - Diit cair 6 x 15 cc
Th/ lanjut
Mobilisasi duduk
Alinamin 3 x 1 tab.
 Pemeriksaan Penunjang

Hematologi rutin (tgl 08/05/2017) :

Hb : 9,8
Ht : 31,0
Wbc : 3700
Plt : 193.000

LED : 28
 Follow up

Tgl (09/05/2017)
Visit dr. H. Budhi Sp.B :
S : Kontak adekuat, keluhan (-)
O : kes : cm. Td : 120/80, PR : 90 x/m, rr : 18 x/m, spo2 : 98% dgn 02 2L/m.
Abd : datar, supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+). Ngt Produksi hijau
40 cc, drainase seros 50 cc. Diuresis jam 7-14 : 0,3 cc/kgbb/jam, diuresis jam
15-21 : 0,3 cc/kgbb/jam, diuresis jam 22-7: 0,8 cc/kgbb/jam, total diuresis :
0,5 cc/kgbb/jam.
A : Post laparotomi eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp Hischprung.
P : Pindah ruang biasa.
AFF NGT
Diit MC 6 x 30 ml/hari
Th/ lanjut
Konsul rawat bersama IPD utk evaluasi fx ginjal dan gizi
Konsul gizi tunda.
 Follow up

Tgl (09/05/2017)
Visit dr. Hadianti Sp.PD :
S : Bak sedikit 0,3 cc/kgbb/24 jam
O : kes : cm. Td : 120/80, PR : 90 x/m, rr : 18 x/m, spo2 : 98% dgn
02 2L/m. Abd : datar, supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+).
Ngt Produksi hijau 40 cc, drainase seros 50 cc. Diuresis jam 7-14 :
0,3 cc/kgbb/jam, diuresis jam 15-21 : 0,3 cc/kgbb/jam, diuresis jam
22-7: 0,8 cc/kgbb/jam, total diuresis : 0,5 cc/kgbb/jam.
A : Post laparotomi eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp
Hischprung.
P : cek ureum, kreatinin ulang
Furosemide 1x1 ampl iv.
Konsul gizi.
Diit MC 6x 50 cc.
 Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik (tgl 10/05/2017) :

Ureum : 94
Kreatini : 0,87
 Follow up

Tgl (10/05/2017)
Visit dr. Hadianti Sp.PD :
S : demam (-), nyeri bab (-), drainase (+)darah, balance cairan ?
O : kes : cm. Td : 120/70, PR : 80 x/m, rr : 20 x/m, spo2 : 98% dgn 02 2L/m. Abd : datar,
supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+), urin (+) menurun.
A : Post laparotomi eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp Hischprung.
+ AKI perbaikan
P : IVFD RL 20 tpm
Omeprazole 1x1 ampl
Metronidazol infus 3 x 500 mg
Ketorolac 3 x 30 mg
Paracetamol 3x1 gram
Ranitidine 2x1 ampl
Furosemide 1x1 ampl
Meropenem 3x1 gram.
Alinamin f 3x1 bungkus.
Balance cairan dilihat.
Ukur produksi urin harian / 24 jam.
 Follow up

Tgl (10/05/2017)
Visit dr. H. Budhi Sp.B :
S : kontrol luka, muntah (-)
O : kes : cm. Td : 120/70, PR : 80 x/m, rr : 20 x/m, spo2 : 98% dgn 02 2L/m. Abd
: datar, supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+), drainase minimal serous,
kolostomi produksi (+) cair.
A : Post laparotomi eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp Morbus
Hischprung.
+ AKI perbaikan
P : th/ lanjut
Besok : aff drainase
Aff kateter
Diit bubur sumsum
Boleh rawat jalan
Rujuk ke poli bedah digestif RS Fatmawati/ RSUD Tangsel
Th pulang : Asam mefenamat 3x500 mg, cefixime 2x100 mg, ranitidine 2x1 tab.
 Follow up
Tgl (11/05/2017) jam 13.00 :
Dokter ruangan :
S : Os tiba-tiba sesak napas (+),
os terlihat gelisah (+).
O : kes : cm. Td : 140/90, PR :
120 x/m, rr : 44 x/m, spo2 : 95-
98% dgn NRM 10L/m.
Pulmo : vbs ka=ki, whezing +/+,
ronki +/+
Abd : datar, supel (+), BU (+)
menurun, nyeri post op (+).
A : Post laparotomi eksplorasi +
kolostomi ai ileus obstruktif susp
Morbus Hischprung.
+ AKI perbaikan
P : konsul dr hadianti
Sp.Pd :
Inhalasi ekstra 1 respul
ventolin + nacl 0,9% 2 cc
Pro ICU
RO thoraks.
Konsul dr made Sp. An
Konsul dr made Sp. An :
Cek AGD, bila hasil jelek
rencana intubasi
GDS : 124 mg/dl.
 Pemeriksaan Penunjang

Kimia Klinik tgl (11/05/2017) jam 15.00:

Ureum : 91
Kreatinin : 0,68

Analisi Gas Darah dgn NRM 10 l/m:

Ph : 7,49 nilai normal : 7,35-7,45
Pco2 : 24,7 nilai normal : 35,0-45,0
P02 : 107,0 nilai normal : 90,0-100,0
BE : - 2,9 nilai normal :-2,5 2,5
Hco2 : 19,5 nilai normal : 23,0-27,0
Hco3 : 18,8 nilai normal : 21,0-28,0
O2 saturasi : 98,7 nilai normal : 94-100
 Follow up
Tgl (11/05/2017) jam 16.30 : P : Lapor Hasil AGD
Dokter ruangan : Konsul dr Hadianti Sp.Pd :
S : sesak (+), keringat dingin (+)
Lasix 1 ampl.
O : ku : sakit berat, kes : cm. Td :
Konsul dr made Sp. An :
137/91, PR : 120 x/m, rr : 36-40 Ekstra lasix ampl.
x/m, spo2 : 94-96% dgn NRM
10L/m. o Jam 18.30 lapor KU
Pulmo : vbs ka=ki, whezing -/-,
ronki +/+, respirasi dengan otot
Kes : cm, Td : 124/52, rr : 38x/m,
pernapasan tambahan (+) spo2 85-88% dgn NRM 12 L/m
Abd : distensi, BU (+) lemah. Advice dr made Sp. An :
Eks : akral dingin, crt 3 detik.
Siapkan intubasi
Infus Gelofusin 300 c dlm 30 menit.
A : Post laparotomi eksplorasi +
kolostomi ai ileus obstruktif susp
Dobutamin 5 mcg/kgbb/menit,
titrasi sampai target tercapai.
Morbus Hischprung.
Vascon 0,05 mcg titrasi tiap 10
+ AKI perbaikan
menit sampai target tercapai.
 Follow up

Tgl (11/05/2017)
Visit dr. Hadianti Sp.PD :
S : sesak napas (+), keringat dingin (+)
O : kes : cm. Td : tidak terukur, PR : 140 x/m, rr : 36 x/m, spo2 :
92-93% dgn NRM 10L/m.
Pulmo : Rh +/+ basah kasar, wh -/-.
Abd : datar, supel (+), BU (+) menurun, nyeri post op (+).
A : Edema paru akut + syok hipovolemi + Post laparotomi
eksplorasi + kolostomi ai ileus obstruktif susp Hischprung + AKI
perbaikan
P : Terapi sesuai Spesialiasi Anastesi.
Pindah ruang ICU
Pasang CVC.
 Follow up
Tgl (11/05/2017) jam 20.15 : P : - extra lasix ampl.
dr. Made Sp. An:
r/ intubasi atau LMA, bila
intubasi sulit rencana
S : sesak (++), tonus (+), bab trakeostomi.
>>, bak >> Dobutamin 10 mcg/kgbb/menit.
O : ku : sakit berat, kes : Norepinerin 0,25 mcg/kgbb
somnolen. Td : 90/60, nadi
lemah. Spo2 80%
Jam 20.30 pasien apnue plus
Pulmo : vbs ka=ki, whezing
cardiac arrest.
-/-, ronki ++/++,
Dilakukan resusitasi.
Abd : distensi, BU (+) lemah.
Jam 21.15 pasien terpasang
Eks : akral dingin, crt 3 detik.
LMA dan ROSC
A : - ARDS dd/ edema pulmo.
Syok Sepsis
Pernapasan dengan baging.
Post Kolostomi hr ke-3
Rencana trakeostomi.
 Follow up
Tgl (11/05/2017) jam 24.00: Tgl (12/05/2017) jam 11.00 :
Post Trakeostomi S : keluarga pasien meminta

S : pasien tidak sadar untuk melepas semua alat

O : kes : coma . Td : 127/80. Pr: bantu pernapasan.
O : kes : coma td 100/70, pr :
165x/m. Suhu : 38,0oc
Pernapasan dgn ventilator 160 x/m, rr: 15-27 x/m spo2
5/550. rr 15 x/m spo2 : 80-91 % 88-90%.
A : Post apneu + cardiac arrest
A : Post apnue + cardiac arrest
P : IVFD RL/12 jam P : DNR (+)
Norepineprin 0,25 mcg
Dobutamin 20 mcg/kgbb/menit
Fentanyl 500 mcg/kgbb/menit
Jam 11.07 wib :
Midazolam 5 mg/jam Pasien dinyatakan meninggal
Th/ lain lanjut. dunia.
Terima kasih