SEORANG PRIA 52 TAHUN DENGAN TB PARU MILIER, ANEMIA SEDANG

NORMOSITIK NORMOKROMIK, DISPEPSIA, SUSPEK DEMAM THYPOID,

UNDERWEIGHT, UREMIA, DAN HIPERKALSEMI

Oleh : Nina Widasari 22010114210039

Identitas Penderita
Nama : Ny. Suarsih
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Alamat : Rusip
Pekerjaan :petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Tanggal masuk RS : 6 Januari 2017
Bangsal : Teratai/ Ruang penyakit dalam wanita
No RM : 149058
 Data Dasar
Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis )
Keluhan utama : nyeri tekan pada regio hypocondriaca dekstra
Riwayat Penyakit Sekarang :

sesak nafas
1 minggu 4 hari yang
lalu
1 hari ini

Keluhan lain : pasien masi mengeluhkan

terasa nyeri tekan nyeri tekan kuadran kanan bawah, nyeri ulu
demam (+) naik turun sepanjang hati ,terasa seperti panas, hilang timbul.
pada kuadran
hari, lemas (+), nafsu makan kebiasaan makan teratur, konsumsi
kanan bawah
menurun (+) makanan pedas (-), konsumsi kopi(-), beli
obat-obatan penghilang nyeri di warung (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
Riwayat sakit paru / batuk lama (-)
Riwayat nyeri ulu hati sebelumnya (-)
Riwayat sakit thypoid sebelumnya (-)
Riwayat transfusi darah (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
Riwayat keluarga menderita diabetes (+), hipertensi (-), penyakit ginjal, hati, dan
jantung (-)

Riwayat sosial ekonomi

Pasien adalah seorang petani yang tinggal bersama seorang suami dan 3 orang anak
berusia antara 3 sampai 10 tahun, Pengobatan di rumah sakit dengan BPJS
Pemeriksaan Fisik
KEADAAN UMUM
Baik, tampak sesak napas, terpasang RL 20 tpm
KESADARAN
Composmentis, GCS 15
TANDA VITAL
TD : 130/90 mmHg
N : 80x /menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22x /menit
t : 37,4 0 C (axiller)
STATUS GIZI
BB : 68 kg TB : 160 cm BMI : 26,56 kg/m2 (pre obese)
 Kulit pucat(-), turgor kulit cukup

Trakea normal pada midline

Pembesaran KGB (-) multiple
Konjungtiva palpebra pucat (+/+) kanan dan kiri,pembesaran
tiroid (-), pembesaran
Sklera ikterik (-) paratiroid (-)

Discharge (-/-)

Discharge (-/-), napas cuping hidung (-) Bentuk normal, Sela iga
melebar (-)
oral thrush (-), bibir sianosis (-), pursed lip breathing (-), Retraksi (-) intercostal,
lidah tifoid (-) epigastrial, barrel chest (-)
 COR

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea midcalvicularis

sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), sternal lift (-), pulsasi parasternal
(-), pulsasi epigastrial (-)
Perkusi :Batas atas : SIC II LPS sinistra
Batas kanan : LPS dekstra
Batas kiri : sesuai iktus cordis
pinggang jantung cekung

Auskultasi : BJ I-II murni,(mumur +) bising (-), gallop (-)

PARU DEPAN PARU BELAKANG
Inspeksi : Simetris saat statis Inspeksi : Simetris saat statis dan
dan dinamis dinamis

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan Perkusi : sonor seluruh lapangan

paru paru

Auskultasi : Auskultasi : Suara pada lapangan paru

Suara pada lapangan paru vesiculer vesiculer+, suara tambahan : tidak
+. Suara tambahan tidak ditemukan ditemukan
 ABDOMEN
INSPEKSI
Datar, venektasi (-)
AUSKULTASI
Bising usus peristaltik(+) normal, bruit (-)
PERKUSI
Timpani(+), pekak alih (-), pekak sisi (-) normal, liver spjn 9 cm
PALPASI
Hypocondriaca dekstra nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan
lien tidak membesar(-)
 EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedema -/- -/-

Pucat -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Clubbing finger -/- -/-

Capillary refill <2/<2 <2/<2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH RUTIN

WBC: 20,22 ( N : 4 -11)

RBC: 5,02 (N : 4 -5,4)
HGB : 12,1 (N : 12-16)
HCT : 41,8 (N : 36 - 48)
MCV : 87,0 ( N : 80,0 - 97,0)
MCH : 30,3 (N : 27,0 - 33,7)
MCHC : 34,8 (N : 31,5 - 35,0 )
PLT : 213 (N : 150 - 400)
RDW-CV : 12,9 (10,0-15,0)
NEUTROFIL : 89,3 % (N : 50 - 70 )
LYMPHOSIT : 6,9 % (N : 20,0 - 4,0 )
MONOSIT : 7,6 % (N : 2,0 - 8,0 )
EOSINOFIL : 2,3 % (N : 0,0 - 5,0 )
BASOFIL : 0,3 ( 0,0 - 1,0 )
 FOTO POLOS ABDOMEN/BNO
Hasil Radiologi
 Daftar abnormalitas
Nyeri pada region hypocondriaca dekstra
Nyeri pada ulu hati
Nyeri yang menjalar pada pinggang
kanan belakang dan lapangan perut
bagian kiri
Demam
Menggigil
Hasil USG penebalan pada dinding
galdbledder.
Daftar masalah
NO MASALAH AKTIF DAFTAR MASALAH PASIF
ABNORMALITAS
Problem : 1. CHOLESYSTITIS
Assessment : - CHOLESYSTITIS AKUT

Initial Plan

Dx : USG

Rx :
- Bed rest
O2 3 lilter/menit
Diet M II Rendah Garam
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Omeperazole vial/12 jam
Inj Ketorolac 30 mg / 12 jam
Sucralfat tab 3x1
Ambroxol tab 3x1
Meropenem 1 gr/12 jam
Mx : monitoring KU, tanda vital, nyeri tekan pada region hypocondriaca dekstra yang
menjalar kesekitarnya
Ex Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan pemeriksaan darah
rutin dan usg
Menjelaskan pada keluarga untuk banyak istirahat, jangan melakukan aktivitas yang
memperberat nyeri dada.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit pasien tersebut.
TERIMA KASIH