PEMBIMBING:

LOGO
dr. Muhamad Ikhlas, Sp. B,. M.Kes
 www.themegallery.com

No. RM : 481420
Ruangan : Garuda Atas
Nama : Ny. Jumiatin
Umur : 34 Tahun
Tanggal Masuk : 23 5 -2017
Dokter : dr. Raymond, Sp. B
 www.themegallery.com

ANAMNESIS
Keluhan utama : BAB keluar darah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien masuk dengan keluhan Keluar darah segar saat BAB di
alami sejak 10 hari yang lalu, pasien juga mengeluh nampak
benjolan pada lubang anus dan dapat masuk kembali dengan
didorong menggunakan jari tangan. Keluhan lain nyeri (+) pada
anus dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dirasakan hilang
timbul, nyeri memberat saat BAB. Pusing (+) sejak 2 hari
yang lalu disertai lemas, sakit kepala (-), demam(-), mual (-),
muntah (-), batuk (-), sesak (-), perut kembung (-). BAK. Tidak
ada keluhan, warna kuning (+), Darah (-).

Company Logo
 www.themegallery.com

Riwayat penyakit terdahulu :

HT Disangkal, DM disangkal, ASMA tidak ada, Batuk
lama tidak ada.
Riwayat. Ambeyen 2 tahun yang lalu dapat keluar masuk
sendiri tanpa menggunakan jari

Riwayat penyakit dalam keluarga :

Tidak ada keluarga dirumah yang sakit serupa.

Riwayat berobat :
Belum pernah berobat maupun cek darah sebelumnya.
 www.themegallery.com

Pemeriksaan fisis :
Keadaan umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15

Tanda Vital :
Nadi : 86 kali/menit
Tensi : 100/60 mmHg
Suhu : 36,5 0C
Respirasi : 20 kali/menit
Vas :3

Company Logo
Kepala :
Wajah : Pucat (-)
Bentuk : Normochepal
Rambut : Hitam lurus

Mata :
Exophtalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : Ketidak sediaan alat (tidak dilakukan pemeriksaan)
Conjunctiva : Anemis (+/+)
Sclera : Ikterik (-/-)
Corneal Reflex : (+/+)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
Lensa : Tidak diperiksa
Fundus : Tidak diperiksa
Visus : Tidak diperiksa
Gerakan : Nistagmus (-)
 www.themegallery.com

Telinga :
Sekret : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada

Hidung :
Pernafasan cuping hidung : Tidak ada
Epistaksis : Tidak ada
Sekret : Tidak ada

Mulut :
Bibir : Mukosa bibir kering dan tidak sianosis
Lidah : Tremor tidak ada
Lidah kotor (-)
Tepi kemerahan (-)
Selaput mulut : Normal
Gusi : Normal
Bau pernafasan : Normal
 www.themegallery.com

Tonsil :
Disfagia : Tidak ada
Tonsil : T1-T1
Pharynx : Hiperemis (-)

Leher :
Trachea : Normal
Kelenjar : Normal
Kaku kuduk : Negatif
Lain-lain : Meningismus (-)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Company Logo
 www.themegallery.com

Thorax :
Inspeksi : Membusung, payudara membesar (-), pengembangan
dinding dada simetris bilateral
Palpasi : Vokal fremitus sama kiri &kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Bronchovesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezeng (-/-)

Jantung :
Detak jantung : Ictus cordis tidak terlihat
Ictus Cordis :Ictus cordis teraba pada SIC V linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS II parasternal dextra et sinistra
Batas kiri bawah : ICS V midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV parasternal dextra
Bunyi jantung Apex : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung Aorta : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bunyi jantung pulmo : Reguler, Murmur dan gallop tidak terdengar
Bising : Negatif
 www.themegallery.com

Abdomen :
Inspeksi : Tampak datar, asites (-)
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Tympani
Palpasi :
Nyeri tekan epigastrium (-)
Nyeri tekan hipokondrium dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan umbilicus (-)
Nyeri tekan iliaca dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan suprapubik (-)
Nyeri tekan inguinal dextra et sinistra (-)
Nyeri tekan MC Burney (-)
Nyeri tekan Rovsing sign (-)
Organomegali (-) : Hepar/lien tidak teraba

Genitalia : Tidak dilakukan

 www.themegallery.com

Kelenjar : Tidak ada pembesaran

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Tulang Belulang : Normal

Otot-otot
Atrofi (-)

Refleks-refleks
Fisiologis : N/N/N/N
Patologis : -/-/-/-
 www.themegallery.com

Status lokalis :
Regio : Anal
Inspeksi : Tampak bejolan diameter 4x2cm, tampak
kemerahan (+), udem (+), Ulkus (-)
Palpasi : Konsistensi kenyal, Nyeri tekan (+)
Sensoris : ++

Company Logo
 www.themegallery.com

Resume :
Anamnesis :
Perempuan 34 tahun masuk dengan keluhan Keluar darah segar saat
BAB di alami sejak 10 hari yang lalu, pasien juga mengeluh nampak
benjolan pada lubang anus dan dapat masuk kembali dengan
didorong menggunakan jari tangan. Keluhan lain nyeri (+) pada anus
dirasakan sejak 2 hari yang lalu, dirasakan hilang timbul, nyeri
memberat saat BAB. Pusing (+) sejak 2 hari yang lalu disertai lemas.
BAK. Tidak ada keluhan, warna kuning (+), Darah (-).

Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, Nadi: 86
kali/menit, Tensi :100/90 mmHg, Suhu : 36,50C, Respirasi :20
kali/menit, Vas : 3.
 www.themegallery.com

Konjungtiva : Anemis (+/+)

Status lokalis :
Regio : Anal
Inspeksi : Tampak bejolan diameter 4x2cm,
tampak kemerahan (+), udem (+), Ulkus (-)
Palpasi : Konsistensi kenyal, Nyeri tekan (+)
Sensoris : ++

Company Logo
 www.themegallery.com

Diagnosis Kerja :
Hemoroid Interna grade 3

Terapi :
Ivfd Rl 28 tpm
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Buraginol supp
Ardium 2x1
 www.themegallery.com

Lab tanggal 30/5/2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

RBC 3,7 x106 /m2 Nilai rujukan 4,7 6,1

WBC 8,7 x103/ m2 Nilai rujukan 4,8 10,8
HGB 10,7 g/dl Nilai rujukan 14 18
HCT 31,5 % Nilai rujukan 42 - 52
MCV 85,1 % Nilai rujukan 80 - 99
MCH 28,9 % Nilai rujukan 27 - 31
MCHC 34 % Nilai rujukan 33 37
PLT 332 x103/ m2 Nilai rujukan 150-450 x
103/uL
NEUT% 73,9% Nilai rujukan 40 74
 www.themegallery.com

Lab tanggal 26/5/2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

SGOT 19 Nilai rujukan 0 35 U/L

SGPT 21 Nilai rujukan 0 45 U/L

Urea 34 Nilai rujukan 18 55 mg/dl

CREAT 0,63 Nilai rujukan 0,50 1,20
mg/dl

Company Logo
 www.themegallery.com

Lab tanggal 26/5/2017

PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN

GDS 97 80 199 mg/dl

HbsAG Nonreaktif Nonreaktif

Anti HCV Nonreaktif Nonreaktif

CT 8.00 4 12 Menit
BT 3.00 1 4 Menit

LED 1 65 L: 0-10 ; P : 0-20 mm3/jam

LED 2 88

Company Logo
 www.themegallery.com

Foto thorax PA
Corakan brochovascular normal
Tidak tampak proses Spesifik
Cor : Ukuran dan bentuk dalam
batas normal
Sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Soft tiss swelling dengan lesi lusen
supraclavicula sinistra

Kesan :
Soft tissu swelling dengan lesi
lusen supraclavicula sinistra

Company Logo
 www.themegallery.com

LAPORAN OPERASI (30-05-2017)

1. Pasien posisi Litotomi di bawah pengaruh spinal anetesi

2. Di lakukan disinfeksi area operasi pasang duk steril
3. Hemoroid Di klem dan diinsisi secara trianguler mulai dari kulit anal ke
arah proksimal
4. Jaringan hemorid yang di eksisi 4 cm pada arah jam 11 dan jam 6,
Kontrol perdarahan
5. Jahit luka dengan banang vicryl 3-0 kontrol perdarahan
6. Dilakukan jahitan aproksimasi kulit dan pasang has tampon corong
7. Luka di verban daengan kasa basah, kasa kering.
8. Operasi selesai

Company Logo
 www.themegallery.com

Instruksi post operatif :

Ivfd Rl : Dex 5 % 1:1 28 tpm
Ceftriaxone 1 g / 12 jam/ iv
Ranitidin 50 mg / 12 jam/ iv
Ketorolac 30 mg / 12 jam/ iv
Asam treneksamat 500mg/8jam/iv
Boleh minum jika tidak ada mual, muntah,
Peristaltik (+)
Observasi KU, TTV, GCS
Puasa makan
Company Logo
 www.themegallery.com

Post operatif :
GCS : E4V5M6
Nadi : 90/menit
RR : 24/menit
TD : 100/ 70 MmHg
Temperatur : 36,5 C
Skor Nyeri (VAS): 5

Company Logo
 www.themegallery.com

FOLLOW UP
Tanggal, sabtu 3 Juni 2017 :
S :
Nyeri pada anus (-), Demam (-), Batuk (-), Beringus (-), mual (-), muntah (-),
Sesak (-), kejang (-) BAB. 1x warna kuning konsistensi padat. BAK lancar
tidak ada keluhan.

O :
Keadaan umum : Sakit sedang, GCS : 15
Tanda vital :
TD: 110/ 80 MmHg, Suhu: 36,9 0C, Nadi: 80 kali/menit, Pernafasan:
20kali/menit kali/menit
Mata : Conjunctiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor ( 2,5 mm + 2,5mm)
 www.themegallery.com

Kepala Leher : Mukosa bibir (-), lidah kotor (-)

Paru-paru : Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung : Auskultasi : BJ I/II Murni Reguler

Abdomen : Auskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normal

Perkusi : Tympani
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-)
Organomegali (-) : hepar/lien tidak teraba

Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-), Deformitas (-/-)

Company Logo
 www.themegallery.com

A:
Hemoroid Interna grade 3 + polip rectum

P:
Cefadroyl 3x500mg
Meloxicam 3x7,5 mg
Ranitidin 3x150mg
Boleh pulang
LOGO