PRESENTASI KASUS

PERITONITIS et causa PERFORASI GASTER

Hafiidz Fatich Rosihan

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 tahun
Alamat : Sewon Bantul
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
MRS : 25 September 2017
No.RM : 54-17-31
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA
Nyeri pada seluruh perut sejak 1 minggu SMRS.
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Nyeri perut
Keluhan Tambahan :
Mual kadang muntah, perut sebah, kembung , BAB (-) sejak
3 hari yll.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merasakan nyeri perut sejak 1minggu yll. Nyeri
tersebut dirasakan semakin memberat dan meluas. Selain
itu pasien juga merasakan sering kembung, jarang kentut,
dan BAB terakhir 3 hari yll, nafsu makan menurun, mual,
muntah. Perut terasa kaku karena menahan sakit,
terkadang keluar keringat dingin, sesak nafas, badan
meriang dan kepala terkadang cekot-cekot. Pasien tidak
pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih.
 Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak menderita menderita asma,
hipertensi, DM, penyakit jantung, dan tidak
alergi terhadap obat2an tertentu. Akan tetapi
pasien memiliki kebiasaan minum jamu sejak
lama.
Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit asma, hipertensi, dan DM disangkal
 Anamnesis Sistem
Sistem Cerebrovaskuler : Pasien sadar, Nyeri
kepala hilang timbul
Sistem Cardiovaskuler :Tidak ada keluhan
Sistem Respiratorius : kadang sesak nafas
Sistem Gastrointestinal : Nyeri perut, kembung,
BAB (-) 3 hr, mual, nafsu makan berkurang
Sistem Urogenital :Tidak ada keluhan
Sistem Integumentum : Keringat dingin, Badan
meriang
Sistem muskuloskeletal : Nyeri perut dan Kaku
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak kesakitan
Kesadaran : Somnolen
Vital Sign :
Nadi : 92x / menit
TD : 100/70 mmHg
Suhu : 36,7
RR : 24x / menit
 Kepala-Leher :
c/a -/-
s/I -/-
Bibir kering (+)
JVP tdk meningkat
Tdk ada pembesaran kelenjar leher
Thorak :
Pulmo :
Inspeksi : Simetris, tidak retraksi dan tidak ada ketinggalan
gerak
Palpasi : Fokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara dasar vesikuler +/+, ST (-/-)
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi :
Batas kiri atas SIC II LMC sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dextra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra
Auskultasi : Bunyi jantung 1-2, reguler, ST (-)
Abdomen
Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris, tidak
nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar.
Auskultasi : Peristaltik menurun
Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans muskuler, nyeri
tekan seluruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba,.
Perkusi : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok ginjal
 Ekstrimitas :
Ekstrimitas atas ka-ki dbn
Ekstrimitas bawah ka-ki dbn
Status Lokalis
Nyeri tekan dititik Mc.Burney (-), Rovsing sign
(-), Obturator sign (-)
Rectal Toucher
M. Spincter ani mencengkram kuat
Mucosa recti licin, tidak teraba massa
Ampula recti tidak kolaps
Sarung tangan : Darah (-), Feces (-)
DIAGNOSIS BANDING

Peritonitis e.c. Appendicitis perforasi

Peritonitis e.c Perforasi Gaster
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
Al : 8,5 ( 4-11) 103/Ul
Hb : 15,0 (14-18) g/dl
Golongan darah : B
PPT : 11,7 (12-16) detik
APTT : 34,8 (28-38) detik
HbsAg : negatif
GDS : 94 (80-200) mg/dl
 Radiologi
Thorak :
Pulmo dan besar COR dalam batas normal
Abdomen 3 posisi
Udara usus (+), Coiled spring (-), Air Fluid Level (+),
Udara Bebas (-)
Kesan : perforasi usus
DIAGNOSIS KERJA

Peritonitis e.c perforasi gaster

TERAPI
Laparatomi Eksplorasi
Repair perforasi gaster & padding
AKUT ABDOMEN
Akut abdomen keadaan klinik akibat kegawatan di rongga
perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama.

Nyeri perut tiba-tiba sebelumnya sehat dan berlangsung

lebih dari 6 jam disebabkan oleh kondisi yang memerlukan
tindakan pembedahan
PERITONITIS
DEFINISI

Inflamasi pada peritoneum, suatu membran serosa yang

melapisi dinding abdominopelvik serta organ-organ di dalamnya.

Peritonitis termasuk kasus gawat abdomen (akut abdomen)

yang memerlukan penanganan segera dan biasanya berupa tindak
bedah.
ANATOMI
PERITONEUM

Gambar 3. Potongan sagittal dari abdomen yang memperlihatkan peritoneum parietal

dan visceral
Gambar 4. Ligamen peritoneum dan omentum
Gambar 5. Jalur medulla spinalis untuk sensasi visceral
 EPIDEMIOLO
GI
Infeksi intraabdominal
Penyebab morbiditas & mortalitas yg penting
Era antibiotika : Mortalitas 10 20 %.
Di Indonesia : Penyebab tersering: perforasi appendisitis, perforasi typhus abdominalis,
trauma organ hollow viscus.
 KLASIFIKA
SI

PERITONITIS

PERITONITIS PRIMER PERITONITIS SEKUNDER PERITONITIS TERISER

a. Peritonitis spontan pada anak

b. Peritonitis spontan pada dewasa a. Peritonitis perforasi akut a. Peritonitis tanpa sebab yang jelas
c. Peritonitis pada pasien CAPD b. Peritonitis pasca operasi b. Peritonitis kibat jamur
d. Peritonitis tuberkulosa dan granulomatosa c. Peritonitis pasca trauma c. Peritonitis with low grade pathogenic bacteri
 PERITONIT
IS

PERITONITIS PRIMER PERITONITIS SEKUNDER PERITONITIS TERSIER

Peritonitis spontan Akibat proses patologik yang terjadi dalam
abdomen. Peritonitis yang sudah ditangani
Melalui penyebaran limfatik dan lewat operasi tetapi mengalami
hematogen. Paling sering terjadi. kekambuhan kembali
Kejadiannya jarang Paling sering diakibatkan oleh: perforasi Terapi peritonitis primer &
apendisitis, perforasi infeksi lambung dan sekunder tidak adekuat
usus, perforasi usus besar akibat
divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain Immunocompromised
MANIFESTASI KLINIS

ANAMNESIS
Onset akut
Nyeri bersifat tumpul, tidak jelas tajam,
terlokalisir

Demam

Anoreksia

Mual, Muntah

Perut kembung

Sulit BAB, flatus

Riwayat penyakit
 Tampak sakit ringan - berat
PEMERIKSAAN FISIK Penurunan kesadaran
Terlihat menahan sakit
Demam dapat mencapai > 380 C (tetapi harus
waspada pasien sepsis, suhunya mungkin
hipotermia)
Takikardia, takipneu
Abdomen: distensi abdomen, nyeri tekan, nyeri
lepas, defance muscular, tanda-tanda ileus
paralitik : bising usus menurun.
Colok Dubur: Sphincter lemah, nyeri tekan.
Produksi urin berkurang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hemoglobin : Mungkin anemi
Leukositosis/leukopenia
Shift to the left
Komplikasi : Ureum, kreatinin, gula darah, Natrium, Kalium, AGD
Kultur : cairan peritoneum/ pus (abses/peritonitis tersier)

X ray
Foto 3 posisi: Free air, dilatasi, preperitoneal fat (-)

USG
USG = koleksi cairan (abses)
X-
RAY
Ileus merupakan tanda
tidak khas pada
peritonitis
Udara bebas dalam
rongga abdomen terlihat
pada kasus perforasi
TATALAKSANA

a. Terapi umum
Terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi,
resusitasi cairan dan elekrolit.

b. Terapi khusus
Terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan
terapi bedah.
Prinsip penatalaksanaan:
(1) mengontrol sumber infeksi
(2) menghilangkan bakteri dan toksinnya
non operatif
(3) menstabilkan fungsi system tubuh
(4) mengontrol proses inflamasi

Terapi non operatif termasuk;

(1) pemberian antimikroba sistemik,
(2) perawatan intensif,
(3) pemberian nutrisi yang cukup,
(4) terapi modulasi respon inflamasi
a. Antimikroba
Lama pemberian lama : 10 hari baru : 5 hari
b. Drainase nonoperatif
 Laparotomi untuk Peritonitis Akut
Prinsip I : Repair
Kontrol sumber infeksi
Principle 2: Purge
Evakuasi inokulasi bakteri , pus, dan adjuvants (peritoneal toilet)

1. Disertai pembilasan sebersih mungkin

2. Debridement radikal
3. Penutupan sumber kontaminasi :
simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis.
4. Lavase peritoneal pasca bedah
5. Luka abdomen
terbuka Staged
laparotomy
Etappen lavage
 PROGNOSIS

Tabel. Tingkat mortalitas peritonitis umum berdasarkan etiologic

ANATOMI GASTER
Merupakan bagian dan saluran yang dapat
mengembang paling banyak terutama di
daerah epigaster, lambung terdiri dari
bagian atas fundus uteri berhubungan
dengan esofagus melalui orifisium pilorik,
terletak di bawah diafragma di. depan
pankreas dan limpa, menempel di sebelah
kiri fundus uteri
BAGIAN-BAGIAN GASTER
a. Fundus ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak
sebelah kiri osteum kardium dan biasanyanya penuh berisi gas.
b. Korpus ventrikuli, setinggi osteum kardiun, suatu lekukan
pada bagian bawah kurvatura minor.
c. Antrum pilorus, bagian lambung berbentuk tabung
mempunyai otot yang tebal membentuk spinter pilorus.
d. Kurvatura minor, terdapat sebelah kanan lambung
terbentang dari osteum kardiak sampai ke pilorus.
e. Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor
terbentang dari sisi kiri osteum kardiakum melalui fundus
ventrikuli menuju ke kanan sampai ke pilorus inferior. Ligamentum
gastro lienalis terbentang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke
limpa.
f. Osteum kardiakum, merupakan tempat dimana osofagus
bagian abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat
orifisium pilorik.
 Susunan lapisan dari dalam keluar,
terdin dari:
Lapisan selaput lendir, apabila lambung ini
dikosongkan, lapisan ini akan berlipat-lipat yang
disebut rugae.
Lapisan otot melingkar (muskulus aurikularis).
Lapisan otot miring (muskulus obliqus).
Lapisan otot panjang (muskulus longitudinal).
Lapisan jaringan ikat/serosa (peritonium).
Hubungan antara pilorus terdapat spinter pilorus.
FUNGSI GASTER
a) Menampung makanan, menghancurkan dan
menghaluskan makanan oleh peristaltik lambung
dan getah lambung.
b) Getah cerna lambung yang dihasilkan;
Pepsin fungsinya, memecah putih telur menjadi asam
amino (albumin dan pepton).
Asam garam (HCl) fungsinya; Mengasamkan makanan,
sebagai anti septik dan desinfektan, dan membuat
suasana asam pada pepsinogen sehingga menjadi
pepsin.
Renin fungsinya, sebagai ragi yang membekukan susu
dan membentuk kasein dari kasinogen (kasinogen dan
protein susu).
 Lapisan lambung. Jumlahnya sedikit memecah
lemak menjadi asam lemak yang merangsang sekresi
getah lambung.
Sekresi getah lambung mulai terjadi pada awal
orang makan. Bila melihat makanan dan mencium
bau makanan maka sekresi lambung akan
terangsang. Rasa makanan merangsang sekresi
lambung karena kerja saraf sehingga menimbulkan
rangsangan kimiawi yang nienyebabkan dinding
lambung melepaskan hormon yang disebut sekresi
getah lambung. Getah lambung dihalangi oleh sistem
saraf simpatis yang dapat terjadi pada waktu
gangguan emosi seperti marah dan rasa takut.
PENYEBAB PERFORASI GASTER
a) Cedera tembus yang mengenai dada bagian bawah atau
perut (contoh: trauma tertusuk pisau)
b) Trauma tumpul perut yang mengenai lambung. Lebih sering
ditemukan pada anak-anak dibandingkan orang dewasa.
c) Obat aspirin, NSAID, steroid. Sering ditemukan pada orang
dewasa
d) Kondisi yang mempredisposisi : ulkus peptikum,
appendicitis akuta, divertikulosis akut, dan divertikulum
Meckel yang terinflamasi.
e) Infeksi bakteri: infeksi bakteri ( demam typoid) mempunyai
komplikasi menjadi perforasi usus pada sekitar 5 % pasien.
Komplikasi perforasi pada pasien ini sering tidak terduga
terjadi pada saat kondisi pasien mulai membaik.
f) Benda asing ( tusuk gigi) dapat menyebabkan perforasi
oesophagus, gaster, atau usus kecil dengan infeksi intra
abdomen, peritonitis, dan sepsis.
PATOFISIOLOGI
Secara fisiologis, gaster relatif bebas dari bakteri dan
mikroorganisme lainnya karena keasaman yang tinggi. Kebanyakan
orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster
yang normal dan tidak berada pada resiko kontaminasi bakteri yang
mengikuti perforasi gaster.

Bagaimana pun juga mereka yang memiliki masalah gaster

sebelumnya berada pada resiko kontaminasi peritoneal pada
perforasi gaster.

Kebocoran asam lambung kedalam rongga peritoneum sering

menimbulkan peritonitis kimia. Bila kebocoran tidak ditutup dan
partikel makanan mengenai rongga peritoneum, peritonitis kimia
akan diperparah oleh perkembangan yang bertahap dari peritonitis
bakterial. Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa jam antara
peritonitis kimia awal dan peritonitis bakterial lanjut.
GEJALA KLINIS
Nyeri perut hebat yang makin meningkat
dengan adanya pergerakan disertai nausea,
vomitus, pada keadaan lanjut disertai
demam dan mengigil
PEMERIKSAAN FISIK
a) Pemeriksaan pada area perut: periksa apakah ada tanda-tanda
eksternal seperti luka, abrasi, dan atau ekimosis. Amati pasien: lihat
pola pernafasan dan pergerakan perut saat bernafas, periksa adanya
distensi dan perubahan warna kulit abdomen. Pada perforasi ulkus
peptikum pasien tidak mau bergerak, biasanya dengan posisi flexi
pada lutut, dan abdomen seperti papan.
b) Pada auskultasi : bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan
suatu peritonitis difusa.
c) Nyeri perkusi mengindikasikan adanya peradangan peritoneum
d) Palpasi dengan halus, perhatikan ada tidaknya massa atau nyeri
tekan. Bila ditemukan tachycardi, febris, dan nyeri tekan seluruh
abdomen mengindikasikan suatu peritonitis. rasa kembung dan
konsistens sperti adonan roti mengindikasikan perdarahan intra
abdominal.
e) Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dan pelvis : pemeriksaan
ini dapat membantu menilai kondisi seperti appendicitis acuta,
abscess tuba ovarian yang ruptur dan divertikulitis acuta yang
perforasi.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit ulkus peptikum
Gastritis
Pancreatitis acuta
Cholecystitis, colik bilier
Endometriosis
Torsi ovarium
PID
Salpingitis acuta
Appendicitis acuta
Demam typoid
Colitis
Inflamatory bowel disease
PENATALAKSANAAN
Penatalaksaan tergantung penyakit yang
mendasarinya. Intervensi bedah hampir selalu
dibutuhkan dalam bentuk laparotomi
explorasi dan penutupan perforasi dan
pencucian pada rongga peritoneum (evacuasi
medis).
Terapi konservatif di indikasikan pada kasus
pasien yang non toxic dan secara klinis
keadaan umumnya stabil dan biasanya
diberikan cairan intravena, antibiotik, aspirasi
NGT, dan dipuasakan pasiennya
PROGNOSIS
Prognosis bergantung kepada Lamanya
peritonitis;
a) < 24 jam = 90% penderita selamat;
b) 24-48 jam = 60% penderita selamat;
c) 48 jam = 20% penderita selamat.
d) Adanya penyakit penyerta
e) Daya tahan tubuh
f) Usia Makin tua usia penderita, makin buruk
prognosisnya.
Prognosis
Dubia ad malam