LAPORAN JAGA

SABTU, 17 FEBRUARI 2018

IDENTITAS PASIEN
◦ Nama : An. R
◦ Usia : 2 tahun 9 bulan
◦ Alamat : Talang Bakung
◦ BB : 11,5 Kg
◦ Status gizi : BB/ U (-2 SD s/d +2 SD )= Gizi baik
Masuk RS : 17 Februari 2018 pukul 22.00 WIB
KELUHAN UTAMA : tidak nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang dengan keluhan tidak nafsu makan sejak ± 4 hari SMRS. Ibu os mengatakan
os merasa nyeri dan sakit saat menelan, sehingga os hanya bisa minum air dan susu. ± 2
hari SMRS ibu os mengatakan muncul bintik bintik merah di telapak tangan dan kaki os,
tidak gatal. Os sering bermain diluar rumah tanpa alas kaki dan kebersihan mainan yang
tidak terjaga. Demam (-), mual(-),muntah (-). ± 1 hari SMRS os tidak makan, dibawa ke
praktek dokter setempat tetapi tidak ada perubahan. Os tampak lemas.
Keluhan batuk (+), batuk disertai pilek sejak 1 bulan yang lalu. Batuk terus menerus,
berdahak, demam (-), berkeringat dimalam hari (-), riwayat kontak dengan penderita
TBC (-). Riwayat kejang (-), sakit kepala(-). BAB dan BAK os normal dan lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
tidak pernah mengalami hal yang sama

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada yang mengalami hal serupa dengan os.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Sosial ekonomi menengah kebawah

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

Os lahir cukup bulan, ditolong oleh dukun, riwayat diberikan injeksi vit K dan HB0 (-), os
tidak pernah mendapatkan imunisasi sejak bayi hingga sekarang.
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang ◦ Hidung : secret (+), warna jernih, deviasi
, GCS E4V5M6 septum (-)
◦ Tanda Vital ◦ Telinga : Normal, serumen (+/+), sekret
- RR : 35 x/menit
◦ Mulut : sianosis (-), kering (-), hiperemis
- T : 36,8°C
disertai papul pada palatum mole dan
- N : 100x/i region bucal
- SPO2 : 99%
◦ Tenggorokan : tampak hiperemis, Tonsil
◦ Kepala : Normocephal, rambut hitam
T1-T1,hiperemis
tidak mudah dicabut, dbn
◦ Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera
◦ Leher : pembesaran KGB (-)
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Isokor
(+/+), mata cekung (-/-)

◦ Thorax
I : simetris, retraksi (-), dbn
P: nyeri tekan (-), fremitus taktil
normal dx/sn
P: Sonor normal (+/+, peranjakan
paru hepar 2 jari diatas arcus
costae
A: Vesikuler normal (+/+),
Ronkhi (-)WHeezing(-/- )
◦ Jantung :
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS IV linea
midclavicularis sinistra
P: Batas jantung normal
A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop -
◦ Abdomen :
I : datar
P : Nyeri tekan(+) diseluruh kuadran,
distensi abdomen (-), hepar lien ginjal
tidak teraba, turgor baik
P : timpani
A : BU (+) normal
◦ Ekstrimitas : akral hangat, CRT < 3
detik, pucat (-), tampak bercak merah
di telapak tangan dan kaki bilateral
PEMERIKSAAN PENUNJANG
◦ Lab DR :

◦ WBC =15,54
◦ HB = 11,3
◦ RBC = 412
◦ MCP = 77,8
◦ MCH = 27,4
◦ PLT = 309
◦ GDS = 62 mg/dL
DIAGNOSA BANDING :
Penyakit Tangan Kaki Mulut + Low intake
Tonsilofaringitis akut
Skabies
Varisela

DIAGNOSA KERJA :
Penyakir tangan kaki mulut + low intake
TATALAKSANA
Non Farmakologi : PROGNOSIS :
Tirah baring Quo ad vitam : Bonam
Mandi dan perhatikan kebersihan anak Quo ad Fungtionam : Bonam
serta lingkungan Quo ad Sanationam : Bonam
Edukasi orang tua

FARMAKOLOGI :
IVFD D5 ¼ NS GTT 16X/ i
PO : Paracetamol sirup 3 X 1 cth ( 110 mg)
IDENTITAS PASIEN
◦ Nama : An. J
◦ Usia : 6 tahun 8 bulan
◦ Alamat : desa awin jaya RT 13
◦ BB : 17 KG
◦ Stat. Gizi : gizi kurang
Masuk RS : 18 Februari 2018 pukul 00.30 WIB
KELUHAN UTAMA :
Os datang dengan keluhan mencret

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Os datang dengan keluhan mencret, mencret sejak ± 2 hari yang lalu. Hari pertama os
mencret sebanyak 5 X, konsistensi encer sedikit berampas, lendir (-), darah (-), warna
kuning . Hari kedua os mencret 7X, dengan konsistensi yang sama. Keluhan disertai
muntah, muntah ± 2X, isi muntah berupa apa yang dimakan, sekali muntah kira-kira
seukuran ½ gelas belimbing.
Nafsu makan os menurun. Keluhan demam (-), batuk (-), pilek (-). BAB dan BAK os lancar.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
tidak pernah mengalami hal yang sama, riwayat kejang (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Tidak ada yang mengalami hal serupa dengan os.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :

Sosial ekonomi menengah kebawah
PEMERIKSAAN FISIK
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang ◦ Hidung : secret (-), deviasi septum (-)
, GCS E4V5M6
◦ Telinga : Normal, serumen (+/+), sekret
◦ Tanda Vital
- RR : 20x/menit, regular
◦ Mulut : sianosis (-), kering (-), lidah
- T : 36,3°C normal, Tonsil merah muda, T1-T1, dbn
- N : 96x/I, kuat angkat ◦ Leher : pembesaran KGB (-)
- SPO2 : 99%
◦ Kepala : Normocephal, rambut hitam
tidak mudah dicabut, dbn
◦ Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Isokor
(+/+), mata cekung (-/-)

◦ Thorax
I : simetris, retraksi (-), dbn
P: nyeri tekan (-), fremitus taktil
normal dx/sn
P: Sonor normal (+/+, peranjakan
paru hepar 2 jari diatas arcus
costae
A: Vesikuler normal (+/+),
Ronkhi (-)WHeezing(-/- )
◦ Jantung :
I : Ictus cordis tidak terlihat
P: Ictus cordis teraba di ICS IV linea
midclavicularis sinistra
P: Batas jantung normal
A: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop -
◦ Abdomen :
I : datar
P : Nyeri tekan(+) diseluruh kuadran,
distensi abdomen (-), hepar lien ginjal
tidak teraba, turgor baik
P : timpani
A : BU (+) normal
◦ Ekstrimitas :akral hangat, CRT < 2 detik.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DR : ◦ ELEKTROLIT :
WBC : 8,11 ◦ Na : 137,68
Hb : 12,6 ◦ K : 4,43
HCT : 371 ◦ Cl : 103,59
PLT : 296 ◦ Ca : 1,26
◦ KESAN : dalam batas normal
DIAGNOSA BANDING :
GEA + dehidrasi ringan sedang + status gizi kurang
GEA + Dehidrasi sedang
GEA tanpa Dehidrasi

DIAGNOSA KERJA :
GEA + dehidrasi ringan sedang + status gizi Kurang
TATALAKSANA
◦ NON FARMAKOLOGI :
◦ Tirah baring
◦ Diet makanan lunak
◦ Keb. Kalori = 70mg/Kgbb X 17 KG = 1.190 Kalori/ Hari
◦ Menjaga kebersihan

◦ FARMAKOLOGI :
◦ IVFD loading RL 200 cc selanjutnya RL 1.350/ 24 jam
◦ Oralit 200ml/ tiap kali BABv f
◦ Tab. Zinc 20 mg 1X / Hari selama 10 hari
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad fungtionam : bonam
Quo ad sanationam : Bonam