BAB I

PENDAHULUAN

Kanker gaster adalah suatu tumor epitel pda mukosa gaster yang bersifat malignan
dengan diferensiasi kelenjar. Kanker gaster merupakan penyebab kematian nomor dua di
dunia akibat keganasan dengan angka kematian tertinggi di Asia Timur, Tengah, Eropa
Timur dan Tengah, Amerika Selatan. Pada tahun 2008, sekitar 989.000 kasus baru kanker
lambung di dunia dan 738.000 mengalami kematian. Kanker lambung sering ditemukan saat
stadium lanjut dan tetap memiliki prognosis buruk. Operasi kuratif dianggap sebagai satu-
satunya terapi pada kanker lambung. Deteksi dini sangat baik untuk penanganan awal dan
hasil yang lebih baik. menurut WHO jenis kanker yang banyak menyebabkan kematian
diantaranya adalah kanker paru ( 1,59 juta kasus), kanker hati (745.000 kasus), kanker perut
(723.000 kasus), kanker payudara (521.000 kasus), kanker esophagus (400.000 kasus), dan
kanker lain yang mencapai angka 8,2 juta kasus kematian.1,2,
Operasi kuratif dianggap sebagai satu-satunya terapi unutk kanker lambung. Deteksi dini
sangat baik untuk mencegah prognosis buruk pada kanker lambung. Hal ini mencakup
perawatan dengan kemoterapi, radioterapi, serta pembedahan. 90% tumor di gaster adalah
malignan, pada penelitian retrospektif yang melibatkan lebih dari 50.000 pasien, didapatkn
65% pasien dengan kanker gaster di Amerika Serikat berada pada stadium T3/T4, dengan
85% sudah mengalami metastase ke kelenjar getah bening. Terdapat dua bentuk tipe histologi
dari kanker gaster, yaitu intestinal dan diffuse. Tipe intestinal muncul dari lesi prekanker
seperti atropi gaster atau intestinal metaplasia pada gaster. Tipe diffuse tidak muncul dari lesi
prekanker yang telah ada sebelumnya, muncul lebih sering pada wanita dan berusia muda,
dan mempunyai hubungan yang tinggi dengan kondisi familial (golongan darah tipe A), yang
menyarankan adanya faktor genetik yang berperan dalam hal etiologi. Perubahan insiden dari
kanker lambung diantara populasi seiring waktu atau antara populasi secara geografis
merefleksikan adanya perbedaan atau perubahan dalam hal insidensi kanker gaster tipe
intestinal.4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1.ANATOMI GASTER
Gaster merupakan organ pencernaan yang palingmelebar, terletak di bagian akhir
esophagus dan di awal usus halus. Secara anatomik, lambung memiliki lima bagian
utama, yaitu kardiak, fundus, badan, antrum, dan pilori. Kardia adalah daerah kecil
yang berada pada hubungan gastroesofageal (gastroesophageal junction) dan terletak
sebagai pintu masuk ke lambung Fundus adalah daerah berbentuk kubah yang
menonjol ke bagian kiri di atas kardia. Badan adalah suatu rongga longitudinal yang
berdampingan dengan fundus dan merupakan bagian terbesar dari lambung. Antrum
adalah bagian lambung yang menghubungkan badan ke pilorik dan terdiri dari otot
yang kuat. Pilorik adalah suatu struktur tubular yang menghubungkan lambung
dengan duodenum dan mengandung spinkter pilorik.

Gambar 1.1. Anatomi Gaster ( Sobotta,Organ-Organ dalam, edisi 23)

2.2. Histologi Gaster
a. Lapisan mukosa terdiri atas epitel permukaan, lamina propia, dan
muskularis mukosa. Epitel permukaan yang berlekuk ke dalam lamina
propia dengan kedalaman yang bervariasi, dan membentuk sumur-sumur
lambung disebut foveola gastrika. Epitel yang menutupi permukaan dan
melapisi lekukan-lekukan tersebut adalah epitel selapis silindris dan semua
selnya menyekresi mukus alkalis. Lamina propia lambung terdiri atas
jaringan ikat longgar yang disusupi sel otot polos dan sel limfoid.
Muskularis mukosa yang memisahkan mukosa dari submukosa dan
mengandung otot polos.5
b. Lapisan sub mukosa mengandung jaringan ikat, pembuluh darah, sistem
limfatik, limfosit, dan sel plasma. Sebagai tambahan yaitu terdapat pleksus
submukosa (Meissner).5
c. Lapisan muskularis propia terdiri dari tiga lapisan otot, yaitu (1) inner
oblique, (2) middle circular, (3) outer longitudinal. Pada muskularis propia
terdapat pleksus myenterik (auerbach). Lapisan oblik terbatas pada bagian
badan dari lambung.5
d. Lapisan serosa adalah lapisan yang tersusun atas epitel selapis skuamos
(mesotelium) dan jaringan ikat areolar (Tortora & Derrickson, 2009).
Lapisan serosa adalah lapisan paling luar dan merupakan bagian dari
visceral peritoneum.5
2.3.Fisiologi Lambung
Setiap hari lambung mengeluarkan sekitar 2 liter getah lambung. Sel-sel yang
bertanggung jawab untuk fungsi sekresi, terletak di lapisan mukosa lambung.
Secara umum, mukosa lambung dapat dibagi menjadi dua bagian terpisah.
Pertama mukosa oksintik yaitu yang melapisi fundus dan badan, kedua daerah
kelenjar pilorik yang melapisi bagian antrum. Sel-sel kelenjar mukosa terdapat di
kantong lambung (gastric pits), yaitu suatu invaginasi atau kantung pada
permukaan luminal lambung. Variasi sel sekretori yang melapisi invaginasi ini
beberapa diantaranya adalah eksokrin, endokrin, dan parakrin.6
Ada tiga jenis sel tipe eksokrin yang ditemukan di dinding kantung dan
kelenjar oksintik mukosa lambung yaitu :
1. Sel mukus yang melapisi kantung lambung, yang menyekresikan mukus yang
encer.
2. Bagian yang paling dalam dilapisi oleh sel utama (chief cell) dan sel parietal.
Sel utama menyekresikan prekursor enzim pepsinogen.
3. Sel parietal (oksintik) mengeluarkan HCl dan faktor intrinsik. Oksintik artinya
tajam, yang mengacu kepada kemampuan sel ini untuk menghasilkan keadaan
yang sangat asam.

Semua sekresi eksokrin ini dikeluarkan ke lumen lambung dan mereka

berperan dalam membentuk getah lambung (gastric juice). Sel mukus cepat
membelah dan berfungsi sebagai sel induk bagi semua sel baru di mukosa
lambung. Sel-sel anak yang dihasilkan dari pembelahan sel akan bermigrasi ke
luar kantung untuk menjadi sel epitel permukaan atau berdiferensiasi ke bawah
untuk menjadi sel utama atau sel parietal. Melalui aktivitas ini, seluruh mukosa
lambung diganti setiap tiga hari. Kantung-kantung lambung pada daerah kelenjar
pilorik terutama mengeluarkan mukus dan sejumlah kecil pepsinogen, yang
berbeda dengan mukosa oksintik. Sel-sel di daerah kelenjar pilorik ini jenis selnya
adalah sel parakrin atau endokrin. Sel-sel tersebut adalah sel enterokromafin yang
menghasilkan histamin, sel G yang menghasilkan gastrin, sel D menghasilkan
somatostatin. Histamin yang dikeluarkan berperan sebagai stimulus untuk sekresi
asetilkolin, dan gastrin. Sel G yang dihasilkan berperan sebagai stimuli sekresi
produk protein, dan sekresi asetilkolin. Sel D berperan sebagai stimuli asam.6

2.4. Definisi Kanker Gaster

Kanker gaster merupakan tumor pada epitel mukosa gaster yang bersifat
malignan diferensiasi kelenjar. Kanker lambung terdiri dari dua varian patologis,
intestinal diffuse. Tipe intestinal adalah hasil dari proses peradangan yang
berkembang dari gastritis hingga gastritis atrofik dan akhirnya sampai ke
metaplasia usus dan dysplasia. Jenis ini sering terjadi pada pria lanjut usia, tidak
seperti tipe diffuse, yang lebih umum terjadi pada pria lanjut usia, tidak seperti
tipe diffuse, yang lebih terjadi pada wanita dan indivdu yang berusia dibawah 50
tahun. Infeksi H. Pylori sangat terkait dengan jenis ini seperti pada tipe usus.7,8

2.5. Epidemiologi
Kanker gaster merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia akibat
keganasan dengan angka kematian tertinggi di Asia Timur, Tengah, Eropa Timur
dan Tengah, Amerika Selatan. Pada tahun 2008, sekitar 989.000 kasus baru kanker
lambung di dunia dan 738.000 mengalami kematian. Kanker lambung sering
ditemukan saat stadium lanjut dan tetap memiliki prognosis buruk. Sekitar 60%
dari kasus tersebut terjadi di negara berkembang. Penyakit ini 20 kali lebih banyak
dijumpai di Negara Jepang bila dibandingkan dengan amerika serikat.vMeskipun
terjadi penurunan kejadian di seluruh dunia, kanker lambung menyumbang 3%
sampai 10% dari semua kematian terkait kanker. 90% dari semua tumor diperut
merupakan suatu keganasan, adenokarsinoma lambung sebanyak 95% dari jumlah
total keganasan. Di Amerika Serikat kanker gaster mempunyai insiden tertinggi
pada pria dibandingkan wanita (rasio sekitar 2:1). Insiden mulai meningkat sejak
dekade keempat dan mencapai puncaknya pada dekade ketujuh.2,3,4,9
2.6. Etiologi dan Faktor Risiko
Bakteri H.Pylori merupakan penyebab utama kanker gaster. Infeksi H.
Pylori berhubungan dengan risiko adenokarsinoma gaster sebesar 2-16 kali
dimana infeksi bersifat menginduksi terjadinya inflamasi kronis yang bersifat
karsinogenik karena dapat meningkatkan stress oksidatif, pembentukan
radikal bebas, sitokin pro inflamasi, pergantian sel, dan potensial terjadinya
perbaikan DNA yang tidak sempurna. Infeksi ini akan berkembang menjadi
ulkus, gastritis atrofi, dan perubahan metaplastik pada mukosa lambung.
Kombinasi serta virulensi strain bakteri, genetic pejamu yang rentan, dan
keadaan lambung yang mendukung akan menentukan perkembangan dari
panyakit tersebut.10
Makanan merupakan faktor risiko lain. Makanan yang diawetkan
meningkatkan risiko kanker gaster karena peningkatan kandungan garam,
nitrat, dan amin aromatic polisiklik. Nitrat yang direduksi menjadi nitrit oleh
bakteri saluran cerna atau makrofag akan bereaksi dengan substansi
ternitrogenasi lain sehingga terbentuk senyawa N-Nitroso. Makanan yang
tinggi garam meningkatkan risiko kanker gaster 50-80%, hal ini dihubungkan
dengan atrofi gastritis yang merupakan faktor risiko adenokarsinoma gaster.
Aktivasi p38 mitogen-activated rotein kinase (MAPK) stress pathway dan
inhibisi apoptosis sehingga terjadi kerusakan DNA yang terakumulasi.10
Perokok berat, perokok aktif dan perokok sejak usia muda memiliki
kemungkinan dua kali lebih besar menderita kanker gaster. Sebuah
metaanalisi dari penelitian membuktikan bahwa meroko meningkatkan risiko
kanker lambung sebanyak 1,5- 1,6 kali lipat. 0
Penggunaan aspirin ditemukan dapat menurunkan mortalitas kanker
lambung. Hal ini disebabkan kaerena adanya inhibisi cyclooxygenase
(COX),terutama COX 2, ekspresi yang berlebihan dapat memicu petumbuhan
tumor.10
2.7. Patogenesis
Berdasarkan klasifikasi Lauren yang menggunakan gambaran histologi,
kanker gaster dikategorikan menjadi dua, yaitu tipe intestinal dan tipe difus. Tipe
intestinal memiliki karakteristik adanya struktur kelenjar yang menyerupai
kelenjar usus halus. Tipe ini diyakini berkembang dari gastritis atrofi kronis. Tipe
tersebut berhubungan dengan faktor risiko yang berasal dari makanan dan
lingkungan termasuk infeksi H. Pylori. Sedangkan tipe difus memiliki
karakteristik berupa adanya infiltrasi secara difus kedalam stroma gaster dengan
sedikit atau tanpa gambaran struktur kelenjar. Tipe difus lebih tidak berhubungan
dengan faktor risiko serta tidak berasal dari metaplasia usus. Prognosis tipe difus
lebih buruk dibandingkan tipe intestinal.10
Tahap awal pada kanker gaster tipe intestinal menyerupai kanker kolon.
Diawali oleh perubahan mukosa gaster normal menjadi epitel hiperproliferatif,
adenoma awal, adenoma lanjut, dan akhirnya menjadi karsinoma. Perubahan awal
yang ditemukan berupa inflamasi, terutama yang disebakan oleh infeksi H. Pylori.
inflamasi berlanjut akan menyebabkan gastritis atrofi dilanjutkan dengan
metaplasia intestinal, dysplasia,kanker gaster awal dan akhirnya menjadi kanker
gaster tahap lanjut. Untuk perkembangan kanker lambung tipe difus sampai saat
ini belm diketahui secara pasti.10
Secara in vitro, ekspreso COX-2 menunjukan beberapa efek selular termasuk
proliferasi, menghambat apoptosis, meningkatkan angiogenesis, mennurunkan
ekspresi E-Chaderin, dan meningkatkan potensial invasive/ metastase. Ekspresi
COX-2 berperan penting dalam pathogenesis gastrointestinal. Faktor yang
mempermudah timbulnya tumor malignan pada gaster antara lain gastritis atropi,
polip gaster, dan anemia pernisiosa. Selain itu faktor lain yang dapat
mempengaruhi adalah faktor herediter, golongan darah terutama golongan darah
A, dan faktor infeksi H. pylori yang telah disebutkan di atas.8,10
2.8.Klasifikasi Kanker Gaster
A. Early gaster cancer
Berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi, gastroskopi, dan pemeriksaan
histopatologis dapat dibagi atas :2,9
1. Tipe I (protrunded type)
invasi tumor hanya terbatas pada mukosa dan submukosa yang
berbentuk polipoid, bentuk ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan
dengan/ tanpa ulserasi.
2. Tipe II ( Superficial type)
dibagi atas 3 sub- tipe yaitu :
a. Elevated type, sedikit elevasi dari mukosa lambung, hampir sama
dengan tipe I, tetapi lebih meluas dan melebar.
b. Flat type, tampak perubahan warna pada mukosa
c. Depressed type, permukaan irregular, pinggir tidak rata, hiperemis/
pendarahan.
d. Excavated type, menyerupai bormann II ( tumor ganas lanjut) dan
sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III+ IIc dan IIa + IIc.

Gambar 2.1. gambaran awal pertumbuhan pada kanker gaster.

 Karsinoma gaster berasal dari perubahan epitel pada membran mukosa gaster
yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster
didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter. Karsinoma gaster dapat
terlihat sebagai beberapa bentuk antara lain seperempat berasal dari propia yang
berbentuk fungating dan tumbuh ke lumen sebagai massa, seperempatnya
berbentuk tumor yang ulserasi, massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi
lapisan otot, penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada
permukaan (8%).2,9
Pada tahun 2006, American joint committee on cancer ( AJCC)
menentukan stadium kanker gaster berdasarkan klasifikasi TNM.10

Stadium Kriteria
0 Tis,NO,MO
IA TI,NO atau NI,MO
IB T1,N2,MO atau T2a/b,N1,MO, atau T2,NO,MO
II T,N2,MO, atau T2a/b,N1,MO, atau T2,NO,MO
IIIA T2a/b,N2,MO, atau T3,N,MO atau T4,NO,MO
IIIB T3,N2,M0
IV T-T3,N3,MO, atau T4,N1-3,MO, atau semua T, N,M1

Tabel 2.1. Penentuan Stadium Kanker Gaster Berdasarkan Klasifikasi TNM

Keterangan :
Tis : Karsinoma in situ, tumor intraepitheal, tanpa invasi ke lamina propria
T1 : Tumor menginvasi lamina propria atau submukosa
T2 : Tumor menginvasi lapisan propria muskularis atau subserosa
T3 : Tumor menginvasi serosa (peritoneum viseralis) tanpa invasi ke organ sekitar
T4 : Tumor menginvasi ke organ sekitar
 N0 : Tidak terdapat metastase ke kelenjar getah bening
N1 : metastasis pada 1-6 kelenjar getah bening regional
N2 : Metastasis pada 7-15 kelenjar getah bening regional
N3 : metastasis pada >15 kelenjar getah bening regional
MO : Tidak terdapat metastasis jauh
M1 : Terdapat metastasis jauh

2.9. Gejala Klinis

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun ( 82%), nyeri
epigastrium ( 63%), muntah ( 41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia (28%),
disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%), sendawa (10%), hematemesis (7%),
regurgitasi (7%), dan lekas kenyang (5%). Gejala yang ditimbulkan akibat metastase
dapat berua asites, icterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis, sesak nafas, dan
dapat pula berupa ileus obstruksi.9
Nyeri epigastrium yang menjalar ke punggung menandakan kemungkinan penetrasi
tumor ke pankreas. Disfagia menunjukkan letak tumor lebih proksimal pada
gastroesophageal junction atau pada fundus. Gejala di atas umumnya ditemukan pada
kanker gaster stadium lanjut. Gejala metastasis ke hepar dapat berupa nyeri kuadran
kanan atas abdomen, kuning, dan demam. Gejala metastase ke paru dapat berupa sesak
nafas, batuk darah.10

2.10. Diagnosis
Pada pemeriksaan fisik yang dapat membantu adalah gejala penurunan berat badan
dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu masa dan jika sudah ada
metastase ke hepar akan teraba hepar yang irregular, dan kadang teraba kelenjar limfe
klavikular yaitu supralavikukar sinistra dan periumbilikus. Pemeriksaan laboratorium
bermanfaat untuk mengetahui komplikasi dari kanker gaster, karena dapat terjadi
anemia. Pemeriksaan pencitraan yang bermanfaat adalah esofagogastroduodenoskopi
(EGD). EGD dapat menegakkan diagnosis dengan akurasi 95%. EGD merupakan
pemeriksaan penunjang pilihan utama karena dapat memvisualisaskan tumor secara
langsung.8,10
Pemeriksaan sitologi dilakukan melalui sitology brushing. Pada keadaan normal,
tampak sekumpulan sel- sel epiteal superfisial yang regular membentuk gambaran
honey comb. Sel- sel ini mempunyai bentuk yang bulat dengan kromatin inti yang
tersebar merata. Pada keadaan karsinoma, sel- sel menjadi lebih tersebar ataupun
sedikit berkelompok irregular, inti sel membesar dan hiperkromatin, mempunyai anak
inti yang multiple atau giant nukleoli. Nilai keakuratan sitologi 85% teteapi bila
ditambah dengan biopsi lambung nilai keakuratan dapat meningkat menjadi 96%.10
Rontgen toraks bermanfaaat untuk melihat adanya metastase ke paru. CT Scan atau
MRI toraks, abdomen, dan pelvis bermanfaat dalam mengevaluasi perluasan kanker
gaster. Penggunaan chromoendoscopy telah diaplikasikan untuk deteksi kanker gaster,
yaitu dengan aplikasi topikal atau pigmen untuk meningkatkan lokalisasi jaringan,
karakteristik, atau diagnostik. Beberapa agen telah digunakan secara garis besar dapat
dibagi menjadi pewarnaan absorptif ( vital), pewarnaan kontras, dan agen yang
digunakan untuk tattoo. Endoskopi lebih banyak digunakan karena lebih banyak
tersedia, mudah, cepat, tidak mahal, dan aman. Walaupun begitu belum ada data
mengenai evektivitas dan dampak klinik dari penggunaan chromoendoscopy sampai
saat ini.10
 Gambar 2.1. gambaran endoskopi pada adenokarsinoma gaster

2.11. Tatalaksana
Gastrektomi ( pembedahan gaster) merupakan pilihan utama dalam terapi kanker
gaster, terutama untuk kanker gaster dengan stadium lanjut. Pembedahan pada
kanker gaster dibagi menjadi empat yaitu absolut kuratif, relative kuratif, relative
non kuratif, dan absolut non kuratif. Gastrektomi total dilakukan pada kasus kanker
gaster yang letaknya lebih proksimal atau sudah meluas. Perkembangan teknologi
endoskopi telah memungkinkan dilakukannya endoskopi mucosal resection ( EMR).
EMR bermanfaat terutama pada lesi yang terbatas pada mukosa. Lesi yang
berukuran >4,5 cm memiliki kemungkinan sekitar >50% telah menyebar ke
submukosa dan kelenjar getah bening. Ada empat kriteria penderita kanker gaster
yang sesuai untuk dilakukan EMR, yaitu kanker yang berlokasi di mukosa dan tidak
ditemukan keterlibatan kelenjar getah bening, ukuran maksimum tumor <2 cm.10
Pada penderita kanker gaster yang tidak mau dilakukan pembedahan, maka
photodynamic Teraphy ( PDT) dapat menjadi alternatif pilihan yaitu dengan
menggunakan mesho- tetrahydroksilphenyl chlorin (mTHPC) untuk fotosensititasi
memberikan hasil remisi total pada 80% kasus kanker gaster tipe intestinal stadium
awal dan 50% kanker gaster tipe difus yang masih terlokalisasi. Kemoterapi belum
menunjukan efektivitas optimal dalam tatalaksana kanker gaster karena cenderung
kemoresisten.pada studi yang menggunakan kombinasi 5- Fluorourasil dan
Leukovorin meningkatkan survival rate dan 3 tahun relaps free survival. Radiasi
tidak memiliki banyak peran dalam tatalaksana kanker gaster karena bersifat
radiosisten. Seperti kemoterapi, peran radiasi dalam kanker gaster terbatas sebagai
terapi adjuvant paska operasi. Obat kemo yang dapat digunakan antara lain
Trimetoxote, Mitomisin C, Hidrourea, Epirubisin, dan Karmisetin.8,10

2.12. Prognosis
Dengan adanya pemeriksaan gastroskopi, pengenalan kanker gaster secara dini
lebih mudah dan prognosisnya lebih baik daripada stadium lanjut. Faktor lain yang
menentukan prognosis adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran
kelenjar limfe, metastase di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik
berhubungan dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulseratif. Untuk
daerah Amerika prognosis buruk dengan angka harapan hidup 5 tahun antara 5-15%
dan kebanyakan kasus sudah dalam tahap stadium lanjut.
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker gaster merupakan tumor pada epitel mukosa gaster yang bersifat malignan
diferensiasi kelenjar. Kanker gaster merupakan penyebab kematian nomor dua di dunia
akibat keganasan. Bakteri H.Pylori merupakan penyebab utama kanker gaster. Infeksi ini
akan berkembang menjadi ulkus, gastritis atrofi, dan perubahan metaplastik pada mukosa
lambung. Sedangkan faktor risiko lain yang dapat menyebabkan kanker gaster diantaranya
adalah faktor makanan dan perokok. Pemeriksaan awal untuk kanker gaster asimptomatik
dan rata- rata mereka yang datang sudah berada pada tahap stadium lanjut. Pemeriksaan
penunjang yang dapat dilakukan diantaranya adalah laboratorium, endoskopi, pemeriksaan
sitologi, rontgen toraks. CT Scan atau MRI toraks, abdomen, dan pelvis bermanfaat dalam
mengevaluasi perluasan kanker gaster. Penggunaan chromoendoscopy telah diaplikasikan
untuk deteksi kanker gaster. Terapi pembedahan menjadi pilihan utama pada kanker gaster.
Kemoterapi belum menunjukan efektivitas optimal dalam tatalaksana kanker gaster karena
cenderung kemoresisten. Penderita kanker gaster biasanya menunjukkan prognosis buruk
bagi stadium tahap lanjut, dan menunjukkan prognosis baik jika dilakukan screening sejak
awal.