LAPORAN JAGA DOKTER MUDA

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT

DALAM
Rabu, 12 April 2017
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Nn. KP
• Usia : 61 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 255
• Kebangsaan : Indonesia
• No.RM : 71870
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama
Luka di kaki kanan yang makin melebar sejak 1
minggu SMRS
• Riwayat Penyakit Sekarang
3 minggu SMRS pasien mengeluh timbul luka di
jempol kaki kanan, nyeri (tidak ada), demam
(tidak ada), Lemas (tidak ada) Mual(tidak ada),
Muntah (tidak ada), Pusing (tidak ada) BAB dan BAK
biasa
1minggu SMRS, pasien mengeluh luka di kaki
kanan yang makin melebar, nyeri (ada) terasa
hangat, timbul kemerahan di sekitar luka,
demam (tidak ada) pasien berobat ke IGD
 ANAMNESIS

• Riwayat Penyakit Terdahulu

Riwayat kencing manis sejak 17 tahun yang lalu, Tidak rutin
makan obat
Riwayat kencing manis sejak 17 tahun yang lalu tetapi makan
obat teratur

• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum :
Kesadaran : Compos mentis, tampak sakit
sedang
Tekanan darah : 140/90
Frekuensi nadi : 92x/menit
Suhu : 36,6oC
Frekuensi napas : 20 x/menit

Keadaan Spesifik :
Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (tidak ada), sklera
ikterik (tidak ada)
Leher: JVP (5-2) cmH20, KGB (tidak ada)
Thorax:
Pulmo:Vesikuler normal, ronkhi basah halus
(tidak ada), wheezing (tidak ada)
Cor: Bunyi jantung 1&2 normal, murmur dan
gallop tidak ada.
Abdomen: datar, lemas, hepar dan lien tidak
teraba, timpani, bising usus normal
Ekstremitas: akral hangat, regio pedis
dextra : kemerahan, hangat, nyeri
(ada)
• Diagnosis kerja
Gangren diabeticum pedis dextra, DM tipe 2
tidak terkontrol

• Diagnosis banding
• Prognosis : Dubia ad bonam
 Tatalaksana
• Non-farmakologi
Istirahat
Edukasi

• Farmakologi
Rehidrasi Nacl 0,5%
Ceftriaxon 2x1 gr (IV)
Inf. Metronidazole 4x500 mg (IV)