Laporan Jaga

11 April 2017
Dokter Muda yang Bertugas
• Elisabeth Gerda Sitompul
Identifikasi
• Nama : Rusman binti Sultan

• Jenis Kelamin : Laki-Laki

• Usia : 65 tahun

• Alamat : Palembang

• MRS : 11 April 2017

Anamnesis
• Keluhan Utama:

Sesak nafas 2 hari SMRS

Anamnesis
• RPP:
15 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas saat sedang jalan santai
keliling rumah, kaki sembab saat bangun tidur dan hilang setelah
melakukan aktivitas
mengi (-), nyeri (+), batuk (-), mual (-), muntah (-) BAK dan BAB tidak ada
keluhan. Demam(-), nyeri ulu hati (-). Sembab pada tungkai (+). Pasien
berobat dan mendapat obat amlodipin 1x10 mg yang diminum tidak
teratur.
2 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas yang lebih parah dibanding
sebelumnya dan nyeri dada kalau tidur terlentang sehingga terbangun
sewaktu tidur, kedua kaki sembab. Pasien kemudian dibawah ke RSMH
Palembang.
Anamnesis
RPD:
• Riwayat asma (-)
• Riwayat darah tinggi (+) sejak 10 tahun yang lalu, tidak
rutin kontrol
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit ginjal sebelumnya disangkal

Riw. Pengobatan:
• Amlodipin 1x10mg tidak teratur
Anamnesis
Riwayat Penyakit dalam Keluarga
• Riwayat asma dalam keluarga (-)

• Riwayat alergi dalam keluarga (-)

• Riwayat darah tinggi dalam keluarga disangkal

• Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

Riwayat pasien merokok disangkal.

Riwayat atopi (-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tekanan darah : 170/80 mmHg

• Nadi : 112 x/menit, irama reguler, isi tegangan

cukup

• Pernafasan : 26x/menit, reguler

• Suhu : 36,8° C
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
• Kepala : Konjunctiva Anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
• Leher : JVP (5+2) cmH2O, pembesaran KGB tidak teraba
• Thorax :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra
Auskultasi : HR = 98x/menit, murmur (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
PULMO
I : Datar kanan dan kiri, barrel chest (-), retraksi (-)
suprasternal dan intercostal
P : Stem fremitus kanan = kiri, pelebaran sela iga (-), nyeri
tekan (-)
P : Sonor di kedua lapang paru, nyeri ketok (-), batas paru
hepar normal
A : Vesikular menurun, ronkhi (+), wheezing (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Spesifik:
• Abdomen :
I : Datar, venektasi (-), pusat tidak menonjol
P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
P : Timpani, shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)
A : Bising usus (+) normal

• Genitalia :
Tidak dilakukan pemeriksaan

• Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibia (-), motorik dan sensorik dalam batas
normal
Pemeriksaan Penunjang
• Tidak dilakukan
Diagnosis Kerja
• Congestive Heart Failure ec HHD (hipertensi stage II)
Tatalaksana
NON FARMAKOLOGI

• Observasi KV dan TTV pasien

• Head Up 30 derajat

• Bed rest

• Edukasi pasien

FARMAKOLOGI

• furosemid 40mg

• Oksigen 4 liter/menit

• sprinolanton 12,5 mg

• captopril 12,5 mg

• digoxin 12,5 mg

• candersartan 8mg