Tuberkulosis paru

 Dr. DIAH SYAFRIANI, SpPD

 Medical Faculty, Sriwijaya University
1882, ditemukan bakteri penyebab
(Mycobacterium Tuberculosis)
oleh Robert Koch.

24 Maret diperingati sbg hari TB sedunia

 5 Country with TB Burden
(Global Tuberculosis Control, 2013)

1. India (2,0 – 2,3 juta)

2. China (0,9 – 1,1 juta) - 9 juta kasus TB
3. Nigeria (340.000 – 880.000) - 1,5 juta kematian krn TB
4. Pakistan (370.000 – 650.000) (Global Tuberculosis Control 2013)
5. Indonesia (410.000 – 520.000)
 Fakta tentang TB paru

 Indonesia, No. 5 terbanyak di dunia (2013)

 WHO, 2013: 9 juta kasus baru dan 1,5 juta
kematian/th, 360.000 dg HIV positip
 Pembunuh nomor satu golongan penyakit infeksi
 1 kasus aktif akan menular kepada 10-15 orang/thn
 75 % kasus usia produktif, sosial ekonomi lemah
 Peningkatan kasus resistensi obat
 Fakta tentang TB Paru ( Indonesia )

 WHO, 2011 : 450.000 kasus baru dan 64.000

kematian/thn
 Insiden : 189 kasus per 100.000 populasi
 Penyebab kematian ketiga tertinggi
 Penyebab kematian penyakit infeksi tertinggi
Definisi

Penyakit infeksi kronik yang disebabkan basil

Mycobacterium tuberculosis ditandai dengan
pembentukan granuloma dan adanya reaksi
hipersensitifitas tipe lambat
Mycobacterium tuberculosis
 Mikrobiologi

Mycobacterium tuberculosis (MTb)

 batang tahan asam,
 tahan alkohol,
 tidak bergerak,
 aerobik,
 tidak membentuk spora.
 pertumbuhannya lambat, membutuhkan waktu 2-6 minggu
dalam media khusus.
 Penularan Tuberkulosis

 Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar melalui

partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin,
berbicara, berteriak atau bernyanyi.

 Percik renik ini berukuran 1- 5 mikron

dan dapat bertahan di udara selama
beberapa jam sampai beberapa hari
sampai akhirnya ditiup angin.
 Kandungan droplet

bicara :
0 – 210 partikel
batuk :
0 – 3500 partikel
bersin :
4500 – 1 juta partikel
 Penularan Tuberkulosis

 Infeksi  bila seseorang menghirup percik renik yang mengandung

M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli.

 Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya setelah respons

imun terbentuk 2-10 minggu setelah infeksi.

 Sejumlah kuman tetap dorman

bertahun tahun yang disebut
dengan infeksi laten.
 Penularan Tuberkulosis

Keadaan yang dapat meningkatkan risiko penularan:

 TB Paru atau Laringitis TB

 Batuk produktif
 BTA positif
 Kavitas
 Tidak menutup hidung atau
mulut saat batuk dan bersin
 Tidak mendapat OAT
 Tindakan intervensi (induksi sputum,bronkoskopi, suction)
Perjalanan Alamiah Infeksi TB
Belum Terinfeksi

Paparan thd
M. tuberculosis

Terinfeksi Tak Terinfeksi

TB Aktif Infeksi Laten Protective immunity

Tanpa pengobatan, setelah 5 tahun:
50% dari pasien TB akan meninggal;
30% akan sembuh sendiri dengan daya tahan
tubuh tinggi, dan
20% sebagai “kasus kronik” yang tetap menular
(WHO, 2007).
 Mikrobiologi

Paru Jaringan ekstra

paru

MTb

Melalui aliran darah, limfe dan saluran cerna

Diagnosis

Gejala Klinis

Pemeriksaan BTA

Pemeriksaan foto dada

Pemeriksaan tambahan (PCR; Elisa; PAP, dll)

Gejala klinis

Gejala respiratorik
 Batuk  3 minggu (kering, berdahak, berdarah)
 Sesak nafas
 Nyeri dada

Gejala sistemik
 Keringat dan demam lama pada malam hari
 Badan terasa lemah
 Nafsu makan dan berat badan 
Pemeriksaan BTA

 Sangat penting dalam diagnosis

 Dahak diperiksa 3 kali (dahak pagi atau SPS)
 Pewarnaan Ziehl Neellsen lebih dianjurkan
 BTA positif bila  2 sediaan hasil positif
 Pembacaan berdasarkan skala IUALTD
Pembacaan BTA

HASIL Jumlah BTA per Lap. Pandang

Negatif BTA (-) per 100 lap.pandang
Ragu – ragu BTA 1 – 9 per 100 lap.pandang
+ BTA 10 –99 per 100 lap.pandang
++ BTA 1 – 10 per 1 lap.pandang
+++ BTA > 10 per 1 lap.pandang
Pemeriksaan Foto Dada

 Tidak ada pola rontgen yang

khas untuk mengambarkan
penyakit TB.
 10-15% dari penderita TB
yang pasti (dg biakan positif)
tidak terdeteksi pada rontgen
 50% dari penderita yang
didiagnosa TB melalui rontgen
ternyata bukan TB

dr. H. Aminul Azwar

Indikasi Foto Dada

 Hanya 1 dari 3 spesimen SPS BTA (+), untuk

mendukung diagnosis TB
 3 spesimen SPS pertama (-), setelah diberi AB 2
minggu tidak ada perubahan, SPS ulang (-)
 Komplikasi : sesak nafas hebat (pneumotoraks, efusi
pleura, efusi perikard), batuk darah masif
Pemeriksaan foto dada

 Posisi standard : PA dan lateral

 Bandingkan serial foto
 Gambaran lesi aktif
Infiltrat, kavitas, bercak milier, efusi pleura
 Gambaran Lesi tak aktif
fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura
 Luas lesi (ATS)
1. Lesi minimal
2. Lesi sedang
3. Lesi luas  luas melebihi nomor dua
 Alur Diagnosis TB Paru Dewasa
SUSPEK TB

Pemeriksaan dahak mikroskopis – Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA Hasil BTA

Hasil BTA
+++ ---
+--
++-

Antibiotik Non-OAT

Tidak ada
Ada perbaikan
perbaikan

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Foto toraks & pertimbangan dokter
Hasil BTA
+++ Hasil BTA
++- ---
+- -
TB Foto toraks & pertimbangan dokter
25
BUKAN TB
Klasifikasi penderita

 TB paru BTA positif

 Sputum BTA (+)  2 kali
 Sputum BTA (+)  1 kali, kultur (+)
 Sputum BTA (+)  1 kali, klinis / radiologis sesuai TB
 TB paru BTA negatif
 Klinis / radiologis sesuai TB paru
 Sputum BTA (-)
 Kultur (-)
 TB ektra paru
 TBEP ringan
 TBEP berat
Tipe penderita

 Kasus baru: OAT < 1 bulan

 Kasus lalai: OAT  1 bulan, berhenti  2 bulan
 Kambuh: Sembuh, lalu datang lagi dengan BTA (+)
 Kasus gagal:
 BTA tetap (+) pada 1 bln sebelum AP/ pada AP
 BTA (-) yang menjadi positif pada akhir bulan ke-2 terapi
 Pindahan: Penderita yang dapat OAT di kota lain dan
pindah berobat kekota ini
 Kasus kronis: BTA tetap (+) paska pengobatan kategori 2
 Tipe penderita

 Kasus Baru
 Kasus Kambuh (Relaps)
 Kasus Pindahan (Transfer in)
 Kasus Lalai
 Kasus Gagal
 Kasus Kronis
 Tujuan Klasifikasi & Tipe

Menentukan paduan pengobatan yg sesuai untuk :

 Menghindari terapi yg tidak adekuat (undertreatment) shg
mencegah timbul resistensi
 Menghindari pengobatan yg tidak perlu (overtreatment)
sehingga cost effective
 Mengurangi efek samping dgn paduan yg benar
 Sputum BTA Lokasi Riwayat OAT

BTA +

TB Paru Tidak Kasus Baru

BTA - Kasus TB
Kasus berobat
setelah lalai
TB Ekstra
Ada
Paru
Kasus kambuh

Kasus gagal

ALUR PENENTUAN KASUS Kasus Kronik

TUBERKULOSIS
PENGOBATAN TB

International Standards
7 – 11, 13, 17
Tujuan pengobatan

 Menyembuhkan pasien TB
 Menurunkan angka kematian akibat TB
 Mencegah kekambuhan
 Menurunkan angka penularan
 Mencegah resisten obat
 Mengurangi dampak ekonomi dan sosial
Prinsip pengobatan TB

1. Pengobatan minimal dengan 2 OAT

2. Paduan jangka pendek
3. Pengobatan dibagi atas 2 fase
Fase awal: Bakterisidal
Fase lanjutan: Sterilisasi dan mencegah relaps
4. Uji resistensi pada kasus gagal, kambuh
5. Dosis sebaiknya berdasarkan berat badan
 The Basis for Multi-Drug Therapy

High A INH (RMP,SM,E)

Continuous
growth PZA RMP
Speed of
B Acid C Spurts of
bacterial
growth inhibition metabolism

D
Dormant
Low
Mitchison, Tubercle 66:219-226
 Activities of Antituberculosis Drugs

Early
Preventing drug Sterilizing
Drug bactericidal
resistance activity
activity

Isoniazid ++++ +++ ++

Rifampicin ++ +++ ++++
Pyrazinamide + + +++
Streptomycin ++ ++ ++
Ethambutol ++ ++ +
Highest ++++ High +++ Intermediate ++ Low +
 OAT Esensial (WHO)

DOSIS REKOMENDASI (Mg/Kg)

OAT Cara Kerja Harian INTERMITENT
3X/Mg 2x/Mg*
H Bakterisidal 5 (4-6) 10 (8-12) 15 (13-17)
R Bakterisidal 10 (8-12) 10 (8-12) 10 (8-12)
Z Bakterisidal 25 (20-30) 35 (30-40) 50 (40-60)
S Bakterisidal 15 (12-18) 15 (12-18) 15 (12-18)
E Bakteriostatik 15 (15-20) 30 (25-35) 45 (40-50)
* Tidak direkomendasi WHO
 OAT LINI KEDUA
OAT Cara kerja Dosis rekomendasi
Aminoglikosida Bakterisidal 15 mg/kg
a. Streptomisin
b. Kanamisin
c. Kapreomisin
Tionamid (Etionamid Bakterisidal 10-20 mg/kg
dan protionamid)
Ofloksasin Bakterisidal 7,5–15 mg/kg
Sikloserin Bakteriostatik 10-20 mg/kg
PAS Bakteriostatik 150 mg
Regimen Berdasarkan Kategori (WHO / Depkes RI)
Kategori Kriteria penderita Regimen pengobatan

Fase awal Fase lanjutan

I  Kasus baru BTA (+) 2 RHZE (RHZS) 6 EH
 Kasus baru BTA (-) 2 RHZE (RHZS) 4 RH
Ro” (+) sakit berat 2 RHZE (RHZS)* 4 R3H3*
 Kasus TBEP berat
II Kasus BTA positif 2 RHZES / 1 RHZE 5 RHE
 Kambuh 2 RHZES / 1 RHZE* 5 R3H3E3*
 Gagal
 Putus berobat
III  Kasus baru BTA (-) 2 RHZ (E) 6 EH
 TBEP ringan 2 RHZ (E) 4 RH
2 RHZ* (E) 4 R3H3*
IV  Kasus kronik Obat-obat sekunder

* Yang diterapkan di Indonesia

KDT = KOMBINASI DOSIS TETAP

1. Dosis sesuai BB  menjamin efektifitas dan

mengurangi efek samping . BB sesuai BB pasien
pada awal pengobatan
2. Mencegah monoterapi menurunkan risiko
resistensi obat ganda dan kesalahan penulisan
resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit 
sederhana dan kepatuhan tinggi
KDT/FDC (Fixed Dose Combination)

 Kombinasi 2 sampai 4 OAT dalam 1 tablet

 Ada 3 macam
• 2 FDC (RH, EH), contoh Rimactazid
• 3 FDC (RHZ), contoh Rifater/ Rimcur
• 4 FDC (RHZE), contoh Rimstar
Keuntungan KDT/FDC

 Simplikasi pengobatan
• Kesalahan peresepan berkurang
• Kepatuhan pasien/petugas kesehatan meningkat
 Simplikasi manajemen obat
• Perkiraan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan dan
distribusi
 Menurunkan resistensi obat
• Mencegah monoterapi
• Dosis lebih tepat
 Dosis Kategori 1 KDT

Tahap Awal tiap hari Tahap Lanjutan

Berat Badan 3 kali seminggu selama
(56 dosis) 16 minggu (48 dosis)

30 – 37 kg 2 kaplet 4KDT 2 tablet 2KDT

38 – 54 kg 3 kaplet 4KDT 3 tablet 2KDT

55 – 70 kg 4 kaplet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 kaplet 4KDT 5 tablet 2KDT

 Dosis Kategori 2 KDT

Berat Badan Tahap Awal tiap hari Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama
20 minggu (60 dosis)
56 dosis 28 dosis

30–37 kg 2 kaplet 4KDT 2 kaplet 4KDT 2 tab 2KDT

+ 500 mg Streptomisin inj. + 2 tab Etambutol

38–54 kg 3 kaplet 4KDT 3 kaplet 4KDT 3 tab 2KDT

+ 750 mg Streptomisin inj. + 3 tab Etambutol

55–70 kg 4 kaplet 4KDT 4 kaplet 4KDT 4 tab 2KDT

+ 1000 mg Streptomisin inj. + 4 tab Etambutol

≥ 71 kg 5 kaplet 4KDT 5 kaplet 4KDT 5 tab 2KDT

+ 1000mg Streptomisin inj. + 5 tab Etambutol
Persyaratan PMO

 Seseorang yg dikenal, dipercayai dan disetujui

petugas/penderita juga disegani, dihormati oleh
penderita
 Seseorang yg tinggal dekat penderita
 Bersedia membantu penderita dgn sukarela
 Bersedia dilatih atau mendapat penyuluhan bersama
penderita
SIAPA YANG DAPAT MENJADI PMO ?
 Petugas kesehatan
 Kader kesehatan
 Anggota PPTI
 PKK
 guru
 Anggota keluarga
 Tetangga
 Tokoh masyarakat
TUGAS PMO
 Mengawasi penderita rutin makan obat
sampai selesai/sembuh
 Memotivasi penderita agar minum obat
teratur
 Mengingatkan penderita untuk kontrol atau
periksa dahak
 Memberikan penyuluhan, mencari suspek TB
dan menganjurkan / membawa ke petugas
kesehatan
INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PMO

 TB disebabkan kuman  TB bukan penyakit

keturunan atau kutukan
 TB dapat disembuhkan dgn berobat teratur
 Cara penularanTB, gejala2 dan
pencegahannya
 Pengobatan tahap intensif dan lanjutan
 Pentingnya pengawasan supaya pasien
berobat secara teratur
 Efek samping, dan perlunya segera meminta
pertolongan ke RS / UPK
 EFEK SAMPING OAT
EFEK SAMPING PENYEBAB PENATALAKSANAAN
Ringan OAT diteruskan
Anoreksia, mual, nyeri perut R Obat diberikan malam hari
Nyeri sendi Z Aspirin
Rasa terbakar di kaki H Vit. B6 100 mg/hr
Urine kemerahan R Reassurance
Berat STOP OAT Penyebab
Gatal, rash pada kulit S Stop OAT
(penanganan khusus)
Tuli S Stop S, ganti E
Nistagmus dan vertigo S Stop S, ganti E
Ikterik Seluruh OAT Stop OAT
terutama RHZ (penanganan khusus)
Muntah, penurunan kesadaran Seluruh OAT Stop OAT, test fungsi hati dan
protombin time
Gangguan penglihatan E Stop E
Shok, purfura, gagal ginjal akut R Stop R
Evaluasi pengobatan

1. Evaluasi klinis
2. Evaluasi radiologis
3. Evaluasi BTA
• Sangat penting
• Konversi : perubahan BTA (+) menjadi (-) pada akhir
pengobatan fase awal
• Terapi sisipan diberikan pada kasus konversi (-)
• Jadwal pemeriksaan BTA
4. Evaluasi efek samping obat
a. Efek samping ringan
 Seperti mual, nyeri sendi terapi simptomatis
b. Efek samping berat
 Jarang terjadi, tersering hepatitis

 Perlu perubahan paduan sampai penyetopan obat

5. Evaluasi keteraturan berobat

 Follow-up BTA

Kat 1 2 3
Waktu  Akhir bulan ke-2  Akhir bulan ke-3  Akhir bulan
Evaluasi  Akhir bulan ke-3  Akhir bulan ke-4 ke-2
(sisipan)  (sisipan)
 Akhir bulan ke-5  Akhir bulan ke-5
 Akhir pengobatan  Akhir pengobatan
 Penilaian hasil pengobatan

 Sembuh
 Pengobatan lengkap
 Gagal
 Meninggal
 Pindah
 Defaulted/Dropout
Terima kasih