20 Februari 2018
Yana – Yohanes
Konsulen jaga:
Dr. Hendy Halim, Sp.A
PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH
A 01.09 Demam Typhoid Masuk dari IGD tanggal 19-02-2018 jam 01.00. Gizi cukup.
An. S
1 P E 86.0 Dehidrasi 2 hr Dehidrasi ringan sedang Dr. Hr
(4 th)
Mual muntah (-),
A 09.01 Susp. Typhoid fever Masuk dr poli (15-02-18) status gizi baik
An.A Demam sejak 1 mgg SMRS, demam naik-turun.
2 P 6 hari Dr. L
(16 th) R 63.8 Low intake Disertai nafsu makan menurun sejak 3 hr SMRS.
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD tanggal 18-02-2018 jam 15.00. Gizi
An. TA cukup. Panas 1 minggu disertai batuk pilek (+). Mual (- Dr. Hr
3 P 3 hr
(2th 8 bl) R 63.8 Low intake ), BAB cair 1x/24 jam. Intake berkurang.
J18.0 Bronkopneumonia Masuk dari poli 14-2-2018 status gizi cukup. Batuk (+),
An. Yas Pulang
10 L J45.90 Asma bronkial nafas cepat (+), demam (-), nafsu makan turun, BAB (-), Dr.M
2 th 3 bl 5 hari
serangan berat BAK (+)
Observasi Febris Masuk dari IGD (19-02-18) jam 23.00. status gizi
12 An. Jessyiyah P Pansitopenia PB Dr. H
PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 56.0 Kejang demam Pulang Masuk dari IGD 16-2-2018 status gizi baik
3 hari
13 An. MR L simplex Keluhan hanya batuk pilek Dr. Hr
J 18.9 pneumonia
R10.4 Nyeri perut berulang ec Masuk dari poli (19-02-18) status gizi baik
N39.0 Susp UTI Nyeri perut kanan bawah ,kiri bawah, pinggang kanan
An.GI
15 (17th) P K35.2 dd/ Appendisitis kronis PB >1bulan. BB turun drastis. Susah BAB, BAB warna Dr.H
A15.9 dd/TB hitam. Mual(+) nafsu makan berkurang,
K59.0 Konstipasi HPHT: 12-2-18
An.R L J18.9 Pneumonia PB Masuk dari poli (19-02-18) status gizi baik
(6bln) Batuk sejak 6hari grok2(+), Demam 3 hari turun jika
16 dikasih PCT, lalu naik kembali malamnya. Dr. H
Sn.bves(+) Rh(+/+) Wh(-/-) Retraksi(+)
R 57.1 Syok Hipovolemik dd Masuk dari poli ( 17-2-2018) status gizi baik
An. DV septik Pulang Muntah (-) nyeri perut(+)
17 L Dr. M
(10 tahun R 11.0 Vomitus 3hari GCS e4m6v5 akral hangat HR:70-80x/mrnit TD
K29.70 gastritis 100/70
PASIEN RAWAT INAP PERINA (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
J 18.9 Pneumonia neonatorum Rujukan dari RS bhakti mulia (9-2-18)
P 07.2 BCB SMK Kuning(-) ASI (-) BAB (+) BAK(+)
Pulang BBL: 3300g PB: 50 A/S: 6/8
18 By. Ny. AS L Dr. M
11 hari S36,8C RR:40-62x N:115-146x Spo2:90-98%
retraksi(-)
Hb: 15,8 Ht:48 Leu: 19.100 Thr: 196.000 GDS:77
PASIEN RAWAT INAP PERINA (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
O65.1 BBl SC a/i miopia Lahir 19-02-2018 jam 17.06. Hamil 38 minggu.
P07.2 BCB-SMK Kuning (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), gerak
19 By. Ny. S L PB aktif (+). Dr. H
BBL: 3595 gr, PB: 49 cm LK: 35 cm LD: 34 cm
A/S: 8/9 NBS: 38 mg
O65.1 BBl SC a/I letsu Lahir 19-02-2018 jam 15.30. Hamil 38 minggu.
P07.2 BCB-SMK Kuning (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), gerak
aktif (+).
21 By. Ny. R L PB Dr. H
BBL: 3105 gr, BB: 3010 gr penurunan BB: 3.1 %
PB: 47 cm LK: 36 cm LD: 32 cm
A/S: 8/9 NBS: 37 mg
O65.1 BBl SC a/I KPD Lahir 19-02-2018 jam 22.20. Hamil 38 minggu.
Kuning (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), gerak
P07.2 BCB-SMK
aktif (+).
22 By. Ny. F P PB Dr. L
BBL: 2775gr, BB: 2700 gr penurunan BB: 2.7 %
PB: 48 cm LK: 33 cm LD: 33 cm
A/S: 7/9 NBS: 37 mg
PASIEN RAWAT INAP PERINA (V)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP
O65.1 BBl SC a/I partus Lahir 19-02-2018 jam 13.49. Hamil 38 minggu.
tak maju Kuning (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+), gerak
P07.2 BCB-SMK
aktif (+).
23 Ny S P PB Dr. H
BBL: 2810 gr, BB: 2740 gr penurunan BB: 4%
PB: 48 cm LK: 34 cm LD: 32 cm
A/S: 8/9 NBS: 37 mg
Total Pasien 23
Pasien Pulang 6
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 17
Tersisa
12
Anak
Perina sehat 4
Perina sakit 1
IDENTITAS
Nama : An. IA Jenis Kelamin : laki-laki
• Demam sejak 2 hari SMRS, demam naik turun, turun dengan meminum obat PCT tetapi 3 jam kemudian naik
lagi ( ibu tidak diukur suhu tubuhnya). Ibu rutin memberikan obat PCT 3 x 1 . Benjolan di leher kanan sejak
umur 2 tahun, benjolan dirasa tidak membesar dengan diameter 0,5 cm. konsistensi lunak, batas tegas. NT (-),
benjolan teraba di leher kanan.
• Pasien sering mengalami batuk seperti ini sebelumnya kira-kira 3-4 kali pertahun
• Keadaan saat lahir: Bayi cukup bulan, bayi besar, sesuai masa
kehamilan, tonus otot baik, dan bayi langsung menangis
Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
0 bulan: Hep B1 dan polio 0
1 bulan: Hep B2 dan BCG
2 bulan: Polio 1, DPT 1
3 bulan: Hep B3
4 bulan: polio 2, DPT 2
6 bulan: polio 3, DPT 3
9 bulan: campak
18 bulan: polio 4, DPT 4
5 tahun: Polio 5, DPT 5
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (+)
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat Pertumbuhan
• BBL= 3700 gr PBL= 50 cm
• BB = 36,5 kg TB = 148 cm
Riwayat Perkembangan
• Tengkurap : usia 4 bulan
• Senyum dan memekik : usia 5 bulan
• Duduk : usia 7 bulan
• Merangkak : usia 8 bulan
• Berdiri dan berjalan : usia 12 bulan
• Belajar makan sendiri : usia 20 bulan
• Mampu menggambar : usia 3 tahun
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
Riwayat Asupan Nutrisi
Kebutuhan kalori sebesar 2000kalori
• Kesadaran (pGCS) : 15
• Keadaan umum : Compos Mentis
• Skala nyeri :4
• Tekanan Darah : 100/60 (Psys < 90 / Pdys < 90)
• Nadi : 148 x/menit, reguler, isi cukup
• Suhu : 38.0 ⁰C
• Pernapasan : 28 x/menit, reguler
• SpO2 : 100%
Pemeriksaan Fisik
• Antropometri :
BB = 36.5 kg
TB = 148 cm
• WHO antropometri :
• BB/U : diantara P50 dan P 75
• TB/U : diantara P 90 dan P 95
• BB/ TB : diantara P50 dan P 75
• BB ideal : 40 kg . Water low 91%
• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cekung (-)
• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-/-), tremor lidah (-)
• Leher: trakea di tengah, ada pembesaran KGB submandibular di kanan bawah D 0,5 cm
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru-paru
• Inspeksi : Bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)
• Palpasi : Tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat
Palpasi : supel, turgor kulit kembali dengan cepat, massa (-), nyeri tekan (-)
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
Hasil
Nilai Normal
19/2/2018
Eritrosit 4.82 3.70 – 5.20juta/mikroL
• Diagnosis Differensial
- TB Paru
- Bronkiektasis
- Bronchitis
Tatalaksana
Farmakologi :
• Cefotaxime 3 x 1000 mg (Dosis 25- 50 mg/kgBB/kali)
• PCT 1 tablet, bila suhu diatas 38 C dan dapat diulang tiap 4 jam (Dosis: 10 – 15
mg/kgBB/kali
- Kebutuhan Kalori:
- BTA SPS
- Rontgen thorax
• Mx
• Ad functionam : Ad bonam
• Ad sanationam : Ad bonam