Desy Lila Nurdiana

012116362
• Nama : Tn. Warjo
• Usia : 39 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Karangawen Demak
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Swasta
• No RM : 01289328
• Keadaan Umum : nyeri pinggang kanan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Islam Sultan Agung dengan
keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak  1,5 bulan yang lalu.
Nyeri seperti diremas-remas, tidak dirasakan di tempat lain, hilang-
timbul, muncul tiba-tiba dan menghilang dengan sendirinya dan di
rasakan memberat 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan sampai
mengganggu aktivitas, tidak berkurang dengan perubahan posisi
dan istirahat, berkurang dengan obat penghilang rasa nyeri. Kencing
lancar, warna keruh, perubahan warna (+) yaitu kecoklatan, kencing
mengejan (-), rasa tidak puas setelah kencing (-), nyeri saat kencing (-
), panas (-), anyang-anyangen (-), keluar pasir (-). BAB tidak ada
keluhan. demam, mual , muntah, nyeri perut dan trauma di sangkal.
Pasien sudah berobat ke dokter keluarga dan di rujuk ke RSISA.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit ISK di akui 1 tahun yang lalu, HT(-), DM(-)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa (-), DM (-), hipertensi (-), asma (-), penyakit serupa

• Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien menjelaskan bahwa sekitar 1 tahun yang lalu sering meminuh fanta
sehari 2 kali dalam beberapa bulan dan jarang minum air putih. JKN non
PBI
• Kepala : normocephal, simetris
• Mata : pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata bola mata
sejajar, eksoftalmus (-/-), ptosis (-/-)
• Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
• Mulut : maksilomandibula dbn, gigi belum tumbuh, deviasi lidah
(-)
• Telinga : kedua telinga sejajar, daun telinga (+/+), discharge (-
/-)
• Leher : perbesaran (-), nyeri (-)
• KGB : perbesaran (-)
• Thoraks :
• Cor
• Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
• Perkusi : -
• Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-)
• Pulmo
• Inspeksi : simetris, otot bantu nafas (-/-)
• Palpasi : stem fremitus (+/+)
• Perkusi : sonor (+/+)
• Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen
• Inspeksi : cembung, jejas (-), sikatrik (-), perdarahan (-)
• Auskultasi : bising usus (+)
• Perkusi : timpani (+)
• Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-)
• Perineum dan rektum : perdarahan (-), kontusio (-), laserasi (-)
• Ekstremitas
• Look : deformitas (-), polidaktili (-), sindaktili (-) di semua ekstremitas
• Feel : nyeri tekan (-), krepitasi (-), massa (-)
• Move : gerak aktif dan pasif sendi ankle sinistra terbatas (tidak dapat
difleksikan)
• Capilary refill : <2 detik di semua ekstremitas
• Status Urologi
• Regio CVA (Costo Vertebra Angle)
• Inspeksi : simetris, bulging (-), hematom (-), warna kulit seperti
sekitar
• Palpasi : fluktuasi (-/-), nyeri tekan (-/-), ballotement (-/-)

• Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-/+)

• Regio Suprapubik :
• Inspeksi : cembung (-), warna seperti kulit sekitar, bekas operasi (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), defans muskuler (-)
• Perkusi : timpani, nyeri (-)
• Regio anoperineal
Inspeksi : anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-), masa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
• Regio anoperineal
Inspeksi : anus (+), bengkak (-), fistula (-), hemoroid (-
), masa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
• Regio Genitalia Eksterna ♂
Penis
• Inspeksi : sirkumsisi (+), lesi (-), ulkus (-), eritema (-), chordae (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), batu (-)
• Orificium urethra externa : bleeding (-), discharge (-)
• Skrotum dan testis
• Inspeksi : menggantung, simetris kanan dan kiri, ukuran dalam batas
normal, hiperemis (-), edema (-), warna kulit sama dengan sekitar
Nyeri Kolik Renal Dextra

DD:
NEFROLITHIASIS DEXTRA
 Pemeriksaan Hematologi Kadar Nilai normal
Hemoglobin 13,8 g/dL 11,7 – 15,5
Hematokrit 45,4 % (H) 33 – 45
Jumlah leukosit 15,8/uL (H) 3,6 – 11
Jumlah trombosit 4,25 rb/uL 1,50 – 4,40

Pemeriksaan Hematologi (9-8-2016) Kadar Nilai normal

APTT 25,2 detik 21,8 – 28
Kontrol 25,1 detik 22 – 29
PPT 9,4 detik 9,3 – 11,4
Kontrol 11,2 detik 9,4 – 12,8
Imunoserologi
• HBsAg Kualitatif non reaktif
Kimia
• GDS 69
• Ureum 15
• Creatinin 1,21
• Na 130.4
• K 4.77
• Cl 105.9 (H)
• Asam urat 9
Pemeriksaan urin rutin
 warna kuning
 kejernihan keruh
 protein 100
 benda keton 5
 bj 1,030
 eritrosit penuh merata
 sedimen tidak bisa di baca penuh eritrosit
 USG
• Fatty liver grade I
• Tak tampak batu ginjal
kanan maupun kiri
• Tak tampak bendungan
ginjal, ureter kanan kiri

Usulan pemeriksaan Foto

BNO
TERAPI
• Infus RL 20 tpm
• ceftriaxone 2 x 500 mg
• Ketorolac 3x30 mg
• Tramadol drip