LAPORAN JAGA

17/11/2016
Alfian Kusuma S
01.2116317

IDENTITAS

Nama
: Tn. S
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Sayung Kulon RT 2/9
Demak
Agama : Islam
No RM
: 01301292

Anamnesia
Keluhan Utama :
Post Kecelakaan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSI Sultan Agung
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat
perjalanan pulang kerumah dengan mobil.
Posisi pasien berada didepan sebelah sopir.
Saat kejadian, pasien tengah tertidur, lalu
tidak sadarkan diri hingga dibawa ke RS NU
Demak. Setelah dibawa ke RS NU Demak
pasien menyatakan sudah enakan dan pulang.
Saat perjalanan pulang, pasien muntah > 4x
dan merasa pusing.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada data

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit serupa (-), DM (-), hipertensi (-),
asma (-),

Riwayat Sosial Ekonomi

Berobat dengan JKN Non-PBI kesan
Ekonomi Cukup

Pemeriksaan Fisik
Airway
Look : Pernafasan normal (20x/m)
Listen : snoring (-), gurgling (-) pasien
dapat berbicara
Feel : defiasi trakea (-)
Airway clear, beri oksigenasi nasal canul
3L/m, Saturasi, Sp O2 : 98%

Pemeriksaan Fisik

Breathing

Look : pernafasan thoraco abdominal, bentuk

dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada,
tidak ada kontraksi otot bantu nafas, tidak ada
nafas cuping hidung
Listen : Suara dasar vesiculer, wheezing (-),
ronki (-), perkusi
Feel : Pengembangan dada simetris, stem
vremitus kanan kiri sama. Discontinuitas costa
(-)
Breathing baik, observasi saturasi dan laju
pernafasan

Pemeriksaan Fisik
Circulation
Cap refill <2
Akral Hangat
Tanda Vital
Tensi : 109/70
Nadi : 90x isi tegangan cukup

Tidak ada tanda syok, pasang infus

cairan maintenence

Pemeriksaan Fisk
Disability
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 15
E:4
V:5
M:6

Pemeriksaan Fisik
Expossure
Terdapat Vulnus Laceratum pada pelipis
sinistra dengan panjang 4cm
Jejas seluruh tubuh (-), hematom
seluruh tubuh (-)
Deformitas ekstermitas (-), nyeri dan
kerepitasi pada ekstermitas (-)
Tidak ada hambatan gerak pada
ekstermitas

Status Generalis
Kepala : normocephal, simetris, jejas (-),
Benjolan(-)
Mata : pupil isokor, refleks cahaya (+/+), mata
bola mata sejajar, eksoftalmus (-/-), ptosis (-/-)
Hidung : deformitas (-), deviasi
septum(-),epistaksis (-)
Mulut : maksilomandibula dbn, deviasi lidah (-)
Telinga : kedua telinga sejajar, daun telinga (+/
+), discharge (-/-)
Leher : Nyeri servikal (+)

Status Generalis
Thoraks :
Cor

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Auskultasi : BJ I dan II reguler, suara tambahan (-),

Pulmo

Inspeksi : asimetris, otot bantu nafas (+/+)

Palpasi : stem fremitus (+/+)
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Status Generalis
Abdomen
Inspeksi : Cembung, jejas (-), sikatrik (-), perdarahan
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel, defense muscular (-), nyeri tekan (-)

Ekstremitas
Look:deformitas(-)
Feel:nyeritekan(-) krepitasi(-), massa (-)
Move: tidak ada hambatan gerak aktif maupun
pasif
Capilary refill : <2 detik di semua ekstremitas

Diagnosis Klinis
Cedera Kepala Ringan
Obserfasi Vomitus

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hematologi

Kadar

Nilai
normal

Hemoglobin

11,8 g/dL

Hematokrit

40,1 % (H)

33 45

Leukosit

14,7/uL (H)

3,6 11

Trombosit

171 rb/uL

150 440

Golonga Darah

O/Positif

11,7 15,5

Pemeriksaan Radiologi

Kesan
Tak tampak perdaahan ataupun contusio
cerebri
Tak tampak tanda peningkatan tekanan
intra cranial
Tak tampak fraktur os. Cranium, os. Nasal
ataupun os. Maksilaris
Sinusitis maksilaris duplex dan ethmoiditis
duplex
Deviasi septum nasi ke kiri
Hipertrofi konka nasalis

Diagnosis kerja

Cedera Kepala Ringan

Obserfasi Vomitus
Deviasi septumnasi
Sinusitis maksilaris

Terapi

Inj. Ketorolac
Inj. Ondancetron
Inj. Citikolin
Konsul dokter THT untuk reposisi deviasi septum

Follow UP 18/11/16
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E: 4, V : 5, M : 6
Tanda vital :
Tensi 110/80
Nadi 95x/m isi tegangan cukup
RR : 19x/m
Suhu : 36,1

 S:
pasien mengatakan sudah tidak
muntah. nyeri kepala sudah hilang.
Mengeluhkan rasa nyeri pada leher
bagian belakang, tangan tidak bisa
menggenggam dengan kuat.

O:
Tonus otot 3/3
Pasien tidak bisa mencengkram dengan
kuat

 A : Susp. Central Cord Syndrom

P:
Foto leher posisi cross-table
Usulkan MRI regio coli

Hasil pemeriksaan

 Kesan
Spondilisis cervicalis
Corpus C5 tampak pipih
Tampak penyempitan discus
intervertebralis C3-4 dan C5-6

Diagnosis Kerja
Cedera Kepala Ringan
Susp. Central Cord Syndrome

Penata laksanaan
Pemasangan cervical colar selama 3
bulan
Mengurangi mobilisasi cervical

TERIMAKASIH