dr. Mappincara,Sp.

B-KBD
 Traktus gastrointestinal dimulai dari mulut sampai
ke anus dan dibagi atas dua bagian yaitu GI bagian
atas dan GI bagian bawah.
 Dibatasi oleh ligamentum Treitz di duodenojejunal
junction.
 Klasifikasi :
◦ Perdarahan GI bagian atas (proximal sampai ke DJ
flexure)
 Perdarahan Variceal
 Perdarahan Non-variceal
◦ Perdarahan GI bagian bawah (distal sampai ke DJ
flexure)

 Perdarahan GI bagian atas 4x lebih sering

daripada perdarahan GI bagian bawah

 Resusitasi emergency sama untuk perdarahan

GI bagian atas dan bawah
 Berdasarkan lokasi: ligamentum Treitz
Proksimal  PSC Atas , Distal PSC Bawah
 Manifestasi Klinis
 Etiologi di Amerika Serikat dan Eropa :
◦ Tukak peptik akibat penggunaan obat anti-
inflamasi non steroid (50-79%)
◦ Pecahnya varises esofagus (7-20%).
 Etiologi di Indonesia :
◦ Varises esofagus ( 70-75%)
◦ Perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva,
gastropati hipertensi portal, esofagitis, tumor, dan
angiodisplasia. 3
Berdasarkan etiologi PSCA  Varises dan Non-
Varises
 Dicurigai jika perdarahan GI bagian atas pada
pasien dengan riwayat chronic liver disease /
cirrhosis hepatis
 Liver Cirrhosis mengakibatkan hipertensi portal
dan development of porto-systemic anastamosis
 Lebih lanjut, clotting derrangement pada chronic
liver disease dapat terjadi perdarahan yang lebih
buruk
 Salah satu komplikasi yang banyak ditemui pada pasien
dengan gangguan hati, terutama sirosis hati.
 25-35% pasien sirosis hati  varises esofagus sehingga
akhirnya rentan terhadap pecahnya varises.

 Faktor-faktor pecahnya varises esofagus :

(1) tekanan dalam varises (3) ukuran varises
(2) tekanan di dinding varises (4) beratnya penyakit hati.

 2 aspek utama diagnosis varises esofagus :

◦ Tanda perdarahan saluran cerna atas berupa hematemesis,
hematokezia (pada perdarahan masif), melena, penurunan
tekanan darah, anemia.
◦ Tanda-tanda sirosis hati,
 Ulkus peptikum  nyeri khas setelah makan
 Gastritis erosiva riwayat penggunaan OAINS
 Gastropati hipertensi porta
 Keganasan

Diagnosis kerja pada PSCA  pemeriksaan

endoskopi gastrointestinal selalu dilakukan.
Cause of Bleeding Relative Frequency
Peptic Ulcer 44
Oesophagitis 28
Gastritis/erosions 26
Duodenitis 15
Varices 13
Portal hypertensive 7
gastropathy

Malignancy 5
Mallory Weiss tear 5
Vascular Malformation 3
Other (e.g. Aortoenteric rare
fistula)
 Pemeriksaan awal (primary survey) :
◦ Kesadaran, TD dan nadi saat berbaring, perubahan
ortostatik, akral dingin, nafas, produksi urin.
 Stabilisasi hemodinamik :
◦ Cairan kristaloid dan pemasangan CVP
 Pemeriksaan lanjutan : anmanesis,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan-
pemeriksaan lain.
 Klasifikasi perdarahan saluran cerna atas atau
bawah
 Tata laksana berdasarkan diagnosis kerja
Anamnesis
• Riwayat peptic ulcer, liver disease, keganasan, pembedahan
pada perut, gangguan perdarahan, penurunan berat badan,
alkohol, pengguna NSAID, riwayat muntah yang mengarah
pada Mallory-Weiss tear
• Haematemesis (vomiting of fresh blood)
• Coffee ground vomit (partially digested blood)
• Melaena (black tarry stools PR)
Pemeriksaan Fisik :
 Penurunan kesadaran
 Pucat dan berkeringat
 Akral dingin
 CRT menurun
 Takikardi
 Hypotensi dengan tekanan nadi menyempit
 Nyeri tekan pada abdomen
 Stigmata dari chronic liver disease (palmer erythema, leukonychia,
dupuytrens contracture, liver flap, jaundice, spider naevi,
gynacomastia, shifting dullness/ascites)
 Splenomegaly, massa pada abdomen atau lymphadenophaty
 Manifestasi gangguan sistemik cutaneous atau mucocutaneous dari
perdarahan GI
 Digital rectal examination dapat ditemukan melena, darah berwarna
merah gelap atau merah terang
 Endoscopy
 Sigmoidoscopy and colonoscopy
 Medikamentosa
 PPI (infus) – pH >6 stabilises clots and reduces risk of re-
bleeding following endoscopic haemostasis
 Asam traneksamat (anti-fibrinolytic)
 Jika H.pylori positif  terapi antibiotik
 Hentikan pemberian
NSAIDs/aspirin/clopidogrel/warfarin/steroids

 Pembedahan
• Umur > 60 tahun
• Perdarahan massive
• Perdarahan yang terus berlanjut lebih dari 4
unit darah yang di transfusi
• Stigmata endoskopi
– Vessel in base of ulcer.
– Arterial spurter
– Adherent clot
• Perdarahan berulang dalam beberapa jam
atau beberapa hari
 Medikamentosa
 Somatostatin/octreotide – vasoconstricts splanchnic circulation and reduces
pressure in portal system
 Terlipressin – vasoconstricts splanchnic circulation and reduces pressure in
portal system
 Propanolol – used only in context of primary prevention (in those found to
have varices to reduce risk of first bleed)

 Endoscopy
 Band ligation
 Injection sclerotherapy

 Radiological procedure
 Balloon tamponade – sengstaken-blakemore tube
 Pembedahan
 Surgical porto-systemic shunts (often spleno-
renal)
 Liver transplantation (patients often given
TIPP/surgical shunt whilst awaiting this)
 Perdarahan GI bagian bawah:
◦ Didefinisikan sebagai perdarahan pada bagian distal dari
ligamentum tritz. Dapat bervariasi mulai dari ringan hingga berat
◦ PGITB mencakup 20% dari keseluruhan perdarahan saluran cerna
◦ Perdarahan terjadi terbanyak pada colon dibanding usus halus
◦ Kejadian pertahun sebanyak 21 per 100.000
◦ Kejadian meningkat pada pria dan pada pasien lebih tua (rata-rata
terjadi pada umur 63-77 tahun)
◦ Pada 80-90% kasus, perdarahan akan berhenti spontan
◦ Pada 25% kasus akan terjadi perdarahan berulang, baik selama
perawatan di rumah sakit ataupun setelah perawatan di rumah
sakit
◦ Angka kematian sebanyak 2-4%
◦ Dari semua kasus PGITB, penyakit divertikel merupakan penyebab
terbanyak, diikuti kelainan vaskuler kolitis iskemik
• Anorectal : hemorrhoid, fissura anal dan
rectal ulcer (radiasi, sexual transmitted
disease, NSAIDs, liver disease, trauma)
• Diverticular disease: 20-60% dari
keseluruhan kasus GI bagian bawah
• Angiodysplasia
• Colorectal neoplasm
• Ischemic colitis
 Etiologi Colonic yang lain :
◦ Inflammatory bowel disease
◦ Infectious colitis or enteritis
◦ Radiation colitis/proctitis
◦ Trauma, hematologic disorders and NSAIDs
◦ Post polypectomy
◦ Bleeding from CR-anastomosis
• 3-5% dari kasus perdarahan GI bagian bawah
adalah small bowel :
– Angiodysplasia adalah kasus perdarahan small
bowel paling sering (70-80%)
– small bowel diverticula
– Meckel’s diverticula
– neoplasia
– Crohn’s disease
– aorto-enteric fistulas
Colon Rectum Anus

Diverticular Disease Polyps Haemorrhoids

Polyps Malignancy Fissure

Malignancy Proctitis Malignancy

Colitis

Angiodysplasia
Anamnesis :
-Perubahan kebiasaan buang air besar, riwayat diare atau
hemorrhoid, personal atau riwayat dalam keluarga inflammatory
bowel disease, riwayat terapi radiasi, riwayat keluarga gangguan GI,
keganasan atau gangguan perdarahan.
-Darah berwarna merah gelap, sumber perdarahan lebih ke proximal
( misalnya distal small bowel, colon)
-Darah berwarna merah terang, sumber perdarahan lebih ke distal (
misalnya rectum, anus )
-Jika darah campuran dengan stool mengarah ke perdarahan bagian
proximal
-Jika perdarahan sangat lambat dan tersembunyi dapat merupakan
suatu iron deficiency anemia
Pemeriksaan Fisik :
 Penurunan kesadaran
 Pucat dan berkeringat
 Akral dingin
 CRT menurun
 Takikardi
 Hypotensi dengan tekanan nadi menyempit
 Nyeri tekan pada abdomen
 Stigmata dari chronic liver disease (palmer erythema, leukonychia,
dupuytrens contracture, liver flap, jaundice, spider naevi,
gynacomastia, shifting dullness/ascites)
 Splenomegaly, massa pada abdomen atau lymphadenophaty
 Manifestasi gangguan sistemik cutaneous atau mucocutaneous dari
perdarahan GI
 Digital rectal examination dapat ditemukan melena, darah berwarna
merah gelap atau merah terang
• Initial assessment, resusitasi dan triage:
– Perdarahan GI mungkin memiliki manifestasi klinis yang
berbeda
• hematemesis atau hematochezia dengan hemodinamik yang
tidak stabil
• melena atau perdarahan pada rectal tanpa hemodynamic
compromise.
• Perdarahan GI chronic dengan asimptomatik iron-deficiency
anemia, atau hemoccult-positive stool dengan screening kanker
colorectal
– Pasien dengan hemodinamik tidak stabil datang ke UGD :
• Dua jalur akses intravena
• NGT
• Pasien dengan status mental yang berubah-ubah sebaiknya
pasang ETT untuk proteksi airway
• Pasien harus stabil sebelum prosedur endoscopy
• Radiological : CT angiogram (hanya untuk diagnosis,
non-invasive), mesentric angiogram (diagnostik dan
terapi, invasive)
• Sigmoidoscopy and colonoscopy
• Angiography
• Radionuclide scanning
• Multidetector row CT
• Capsule endoscopy +double balloon enteroscopy for
obscure GI bleeding.
• Perdarahan yang terus berlanjut meskipun
sudah diterapi nonoperatif
• Keutuhan transfusi > 6 unit dalam 24 jam
• Pasien dengan hemodinamik stabil yang
mengalami perdarahan yang terus berlanjut
dan tidak merespon resusitasi awal
 Pembedahan – Last resort in management as
very difficult to determine bleeding point at
laparotomy
 Segmental colectomy – jika lokasi perdarahan
diketahui
 Subtotal colectomy – jika lokasi perdarahan tidak jelas
 Beware of small bowel bleeding – always embarassing
when bleeding continues after large bowel removed
Questions???