MORNING REPORT

7 April 2015
Krisna Wiryanata
Hendra Sutirta
Resume Pasien Bedah
KASUS Jumlah Keterangan

Vulnus Ictum 4 Rawat Jalan

Vulnus Appertum 2 Rawat Jalan

Vulnus Morsum Canis 4 Rawat Jalan

Appendicitis Akut 1 MRS

CKR + EDH temporoparietal (S) 1 MRS

Identitas Pasien

• Nama : NKSN
• Alamat : Gianyar
• Umur : 7 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• No. RM : 523093
ANAMNESIS
Keluhan utama : nyeri perut kanan bawah
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak
kemarin pagi. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan
sepanjang hari. Awalnya nyeri dirasakan di ulu hati kemudian
berpindah ke perut kanan bawah. Keluhan membaik jika dalam
posisi berbaring dan memberat jika bergerak. Pasien juga mengeluh
nafsu makan menurun, riwayat mual dan muntah (+). Riwayat
demam (-). BAB dan BAK dikatakan normal.
• Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

operasi, dan riwayat penyakit kronis lainnya disangkal.
• Riwayat pengobatan

Pasien belum pernah berobat sebelumnya

• Riwayat Sosial

Pasien adalah seorang pelajar SD yang jarang mengkonsumsi buah dan

sayur
Pemeriksaan Fisik
St. Present :
Vital Sign
TD: 110/70 mmHg, Tax: 37,3 oC,
N: 96 x/mnt, RR: 22 x/mnt
St. General :
• Mata : an -/-, ikt -/-, Rp +/+ isokor
• Torak : cor S1S2 tunggal reguler, murmur (-)
pul Ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
• Abd : ~ st. lokalis
• Ekst. : hangat tanpa edem
• St. Lokalis regio abdomen
• I : distensi (-), luka bekas operasi (-), benjolan (-),
• A : BU (+) normal 10x/m
• P : NT mc burney. (+), rebound tenderness (+), psoas sign (+),
obturator sign (+), rovsing sign (+), defans muscular (-), massa (-)
• P : timpani

RT :
• I : fisura (-), fistula (-), darah (-), benjolan (-)
• P : tonus spincter (+) N, nyeri tekan (+) arah jam 11, mukosa licin, massa (-)
• Post RT: feses (+) kekuningan, darah (-), lendir (-)
• Assessment

Abdominal pain e.c susp. Appendiksitis Akut

Pemeriksaan penunjang : DL
Persiapan pre-op : Thorax AP, BT/CT
Pemeriksaan Penunjang 15-03-2015

DL
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 22,7 4,00 - 10,00 103/μL H

Gran % 91,1 50,0 - 70,0 % H
Lymph % 4,3 20,0 - 40,0 % L
RBC 4,46 3,50 - 5,50 106/μL N
HCT 33,7 37,0 - 52,0 % L
HGB 12,4 11,0 – 16,0 g/dL N
PLT 286 150 – 440 103/μL N
BT/CT
Jenis pemeriksaan Hasil Niai normal
Bleeding Time (BT) 1’00” 1-6 menit
Cloting time (CT) 7’00” 10-15 menit
ALVARADO score: 9
Abdominal point pain :(2)
Leukositosis :(2)
Vomiting :(1)
Anorexia :(1)
Rebound tenderness :(1)
Abdominal migrating pain :(1)
Degree of celcius :(0)
Obs of haemogram :(1)
• Diagnosis
• Appendiksitis akut ( ALVARADO :9)

• Terapi
• MRS
• IVFD RL 20 tpm
• Cefotaxime 2x500 iv
• Paracetamol 3x250 iv

Planning
• Appendisektomi
Identitas Pasien 2

• Nama : AAGDP
• Alamat : Petak, Gianyar
• Umur : 7 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Suku : Bali
• Agama : Hindu
• No. RM : 523109
 Heteroanamnesis
• Keluhan Utama : Muntah dan nyeri pada kepala sebelah kiri
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan muntah dan nyeri pada
kepala sebelah kiri. Sebelumnya pasien sempat terjatuh dari sepeda kurang lebih
sekitar 6 jam SMRS dengan posisi kepala sebelah kiri membentur tanah. Pasien
sempat dikeluhkan mengalami mual dan muntah sebanyak 3 kali. Muntahan berisi
makanan dan minuman. Riwayat pingsan (+), riwayat hilang ingatan (-), Riwayat
keluar cairan atau darah dari telinga dan hidung disangkal. Tidak terdapat luka-
luka pada daerah kepala.
MOI: Pasien mengeluh muntah dan nyeri pada kepala sebelah kiri setelah jatuh
dari sepeda dengan posisi kepala bagian kiri membentur tanah
• Riwayat penyakit terdahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya.

• Riwayat Keluarga :
Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

• Riwayat Sosial :
Pasien merupakan siswa SD, makan dan minum teratur, aktivitas normal
seperti anak-anak pada umumnya.
Primary Survey (7/4/15)

• A : clear
• B : spontan (RR : 22 kali/menit )
• C : stabil (Nadi : 100 kali/menit )
• D : alert
Secondary Survey

 GCS : E4V5M6
Status General
 Kepala : ~st lokalis
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), Rp +/+ bulat isokor 3mm
 THT : kesan tenang
 Thoraks :
Cor : S1 S2 tgl reguler, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, Rh -/-, Wh -/-
 Abdomen : dist (-), BU (+) N
 Ekstremitas : hangat
+ +
+ +
Status Lokalis
◦ St. Lokalis regio temporoparietal (S)
 I : Cephal hematome (+) ukuran 2x3 cm, vulnus apertum (-), bleeding (-)
 P : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Assessment
• CKR (GCS 15) + cephal hematom regio temporoparietal (S)

• Pemeriksaan Penunjang
• CT Scan Kepala, DL
CT Scan Kepala
 DL (7-4-2015)
Parameter Hasil Nilai Normal Unit Remark

WBC 13,2 4,00 - 10,00 103/μL H

Gran % 84,1 50,0 - 70,0 % H
Lymph % 10,6 20,0 - 40,0 % L
RBC 4,16 3,50 - 5,50 106/μL N
HCT 32,5 37,0 - 52,0 % L
HGB 12,0 11,0 – 16,0 g/dL N
PLT 299 150 – 440 103/μL N
Diagnosis
• CKR (GCS 15)+ EDH regio
temporoparietal (S)

Penatalaksanaan
• MRS • sanmol 3x500 mg iv
• Head up 30 derajat • citicolin 3x500 mg iv
• O2 2-4 lpm • Observasi Vital sign &
• IVFD NaCl 0,9% 8 tpm penurunan GCS
• Ceftriaxon 2x500 mg iv
• Asam tranexamat 3x200 mg
iv