Laporan Kasus

Bedah Onkologi

OLEH :
Patricia Dea Hartanto (1302006075)
Ida Ayu Mita Saraswati (1302006154)
Khairul Abrar (1302006151)
Hansen Thomas Sukandar (1302006166)
Muhammad Faisal Putro Utomo (1302006122)
Eunike Septaria (1302006044)

KARSINOMA SEL SKUAMOS

(SQUAMOUS CELL CARCINOMA)
SMF/BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
2017
 Garis Besar

PENDAHULUAN

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi

Etiologi, Faktor Risiko, Patogenesis

Diagnosis

Manajemen

Prognosis

LAPORAN KASUS
PENDAHULUAN
 PENDAHULUAN

• Non melanoma skin cancer (NMSC)  BCC dan SCC

• SCC  neoplasma maligna
 Asal: keratinizing cell/ keratinocytes (epidermis)
 Karakteristik: anaplasia, tumbuh cepat, menginfiltrasi
jaringan sekitar, berpotensi metastasis

• SCC Kanker kulit terbanyak

kedua setelah BCC, 20% NMSC
• Penyebab kematian terbanyak
NMSC
• Di Asia (termasuk Indonesia)
dan Afrika  SCC > BCC
1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 PENDAHULUAN

Berkembang dari keratinosit (epidermis) dan memiliki banyak varian klinis

Peran radiasi UV, kimia, HPV  mutasi gen p53 pada 90% SCC

•Insiden meningkat seiring peningkatan usia 95% >40 tahun (60 tahun)

Laki-laki:perempuan = 3:1

Potensi metastasis lebih tinggi dibandingkan BCC, risiko metastasis 5 tahun = 5%

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
 DEFINISI SCC

SCCpertumbuhan sel abnormal yang

tidak terkontrol  pada sel skuamosa, yang
membentuk sebagian besar lapisan atas
kulit (epidermis).
SCC sering terlihat seperti bercak merah
bersisik, luka terbuka, pertumbuhan tinggi
dengan depresi sentral, atau kutil
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi: Mutasi gen p53;

Onkogen < antionkogen

Faktor risiko Paparan sinar UV  UVB >>  sinar matahari,

Tanning booth  Paparan sinar kumulatif
• >> kepala, leher, lengan

Kulit putih

Immunocompromised  immunosuppressant therapy

• ex: transplantasi organ solid  ↑risk 40-250x; HIV/AIDS
• risk kekambuhan dan metastase 5-8%
• Usia tua
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Etiologi: Mutasi gen p53;

Onkogen > antionkogen
Virus (HPV) HPV 16 dan 18  perkembangan SCC
Faktor risiko anogenital

Bahan kimia karsinogenik  arsenic, tar, jelaga,

tembakau, aspal, minyak mineral

Jaringan parut, inflamasi kronis / ulcus kronis, Marjolin

Ulcer)

Riwayat kanker kulit sebelumnya  risk 35% dalam 3

tahun dan 50% dalam 5 tahun
 PATOGENESIS

Sel normal  displasia  lesi maligna

• Sinar UV  kerusakan DNA  SCC

• Mutasi p53 (tumor suppressor gen)
– P53: mendeteksi kerusakan DNA  menginduksi gen reparasi
DNA  menginduksi apoptosis
• SCC bibir  kerusakan lapisan epitel bibir (solar/actinic
cheilitis) akibat UV

• Tumbuh de novo sebagai lesi tunggal (jarang)

• Tumbuh dari lesi pra kanker (actinic keratosis, arsenical keratosis,
Bowen disease (SCC in situ)
• Tumbuh horizontal vertikal
 PATOGENESIS

Lesi Pre kanker

• Lesi pre kanker pada bahasan disini terbagi menjadi:

– Lesi pre kanker
• Leukoplakia
• Eritroplakia
– Keadaan/kondisi pra kanker
• Liken planus
• Fibrosis submukosa
1. Joshi P, Dutta S, Chaturvedi P, Nair S. Head and Neck Cancers in Developing Countries. Rambam Maimonides Medical
Journal. 2014; 1-6.
 PATOGENESIS

• SCC rongga mulut  paling sering berkembang

dari lesi eritroplakia dan biasanya
asimtomatik.
Dasar mulut, lidah bagian ventrolateral, dan
soft palatina daerah berisiko tinggi.
Penyakit ini dapat pula muncul sebagai abses
peritonsillar.
 DIAGNOSIS

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Imaging

Histopatologis
 DIAGNOSIS

ANAMNESIS
 Secred 7 and Basic 4
 Faktor-faktor risiko:
 +Riwayat paparan sinar matahari,
 +Riwayat transplantasi organ,konsumsi obat-obatan
imunosupresif, HIV
 +Riwayat keluarga
 +Riwayat pertumbuhan tumor dari kulit yang sehat
 +Lesi multipel  pada pasien kulit putih
 +Penggunaan bahan-bahan karsinogenik, seperti
tembakau dalam jangka waktu yang lama

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL
STATUS GENERALIS PASIEN
STATUS LOKALIS (tumor primerregional lymph node)
+Inspeksi :Bentuk, warna, ukuran, batas,
ulserasi, krusta, bau, nanah, darah
+Palpasi : Nyeri tekan, perbesaran KGB, suhu,
kedalaman infiltrasi, konsistensi
+/-Auskultasi : Bruit

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN FISIK
• Secara klinis, tumor ganas dapat memiliki gambaran :
– Gambaran tumor tidak uniform, kasar, bergranul,
rapuh
– Penyebaran ke kelenjar limfe regional, cepat
membesar, keras, sulit digerakkan.
– Gejala sistemik berat, dapat terjadi kaheksia.
– Tanda-tanda metastasis

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
HISTOPATOLOGIS
 Pemeriksaan histopatologis  gold standard
 Adanya struktur atau sekitar yang terinvasi/infiltrasi
 Biopsi untuk lesi yang besar  punch atau shaved biopsy
 Biopsi untuk lesi yang kecil  diagnosis dan terapeutis dengan
surgical safety margins min 1 cm
 Makroskopis :
 in situ  plak dengan batas tegas, berwarna merah, dan
bersisik;
 invasif  berbentuk nodular, pada mukosa tampak leukoplakia
 Mikroskopis :
 in situ  atipia epidermis;
 invasif  keratinasi yang menonjol, anaplastik dengan nekrosis, keratinasi
abortif dan terpusat/pearls
1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

Grading keganasan histopatologis SCC berdasarkan perbandingan sel-sel

yang berdiferensiasi baik dan atipik,:
Gx : Grading diferensiasi tidak dapat diperiksa
G1 : berdiferensiasi baik lebih dari 75 % (well differentiated)
G2 : berdiferensiasi lebih antara 50 -73 %
G3 : berdiferensiasi lebih antara 25 – 50 % (poor differentiated)
G4 : berdiferensiasi baik kurang dari 25 % (undifferentiated)

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN PENUNJANG
IMAGING
 Endoskopi  mendeteksi kanker primer kedua
 Pada lesi yang besar dan dalam X-ray (misalnya
foto tulang, dada), CT scan atau MRI untuk melihat
keterlibatan struktur lain  metastase

 Operabilitas dan merencanakan pembedahan

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 DIAGNOSIS

Stadium klinis - TNM (AJCC, modifikasi 2008)

N N0 : Tidak meta KGB
1. Stadium I ( T1 N0 M0) regional
N1 : Terdapat meta KGB
2. Stadium II (T2 N0 M0 atau T3 N0 M0) regional

3. Stadium III ( T4 N0 M0 atau Tany N1 M0)

M M1 : Metastasi jauh
4. Stadium IVA ( Tany Nany M1)

T T1 : Ukuran tumor ≤ 2 cm pada dimensi terbesar

T2 : Ukuran tumor 2-5 cm pada dimensi terbesar
T3 : Ukuran tumor > 5 cm pada dimensi terbesar
T4: Tumor menginvasi stuktur ektradermal bagian dalam
(contoh : kartilago, otot, atau tulang)

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 MANAJEMEN

Algoritma Penanganan SCC

Lesi Primer SCC

Operable Inoperable

Tubuh dan Cantus, nasolabial fold,

Ekstremitas peri orbital, peri auricular

Eksisi luas safety

MMS Radioterapi
margin 1-2 cm
1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 Metastasis MANAJEMEN

Metastasis

Risiko Bedah Tinggi Ukuran > 2 cm

RT/Kemoterapi Eksisi luas dengan Area kritis,

Margin negatif atas tumor
Superfisial
MMS + terapi histologis
(epidermis/
ajuvan dengan RT agresif
dermis)
dan/atau perineural
kemoterapi dan rekuren

Cryosurgery
Ya : Garis Putih
MMS/eksisi luas Eksisi
Tidak : Garis Merah
dengan margin MMS
histologis negatif 5FU (topikal)
1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 MANAJEMEN

Mohs Micrographic Surgery

 PROGNOSIS

Kecepatan invasif dan metastasis SCC

• Tumor yang tumbuh di atas kulit normal (de novo):

30%
• Tumor didahului oleh kelainan prakanker (radio
dermatitis, sikatriks, ulkus, sinus fistula): 25%
• Aktinik keratosis : 2%

1. Manuaba IB, Onk SB. PANDUAN PENATALAKSANAAN KENKER SOLID PERABOI 2010.
 PROGNOSIS

Prognosis dan angka survival rate bervariasi

Secara umum  primary tumor > mengenai limfanodi > metastasis

Limfanodi (+)  ↓ survival rate 50%, ↑ risiko metastasis

Survival rate 5 tahun: Stage I, II  80-90% ; III, IV  30-40%

Penelitian yang dilakukan di Texas  angka harapan hidup 3 tahun 100%

(untuk pasien tanpa faktor risiko), dan 70% (dengan setidaknya 1 faktor risiko).

Cure rates pada pasien SCC setelah menjalani MMS untuk lesi < 2 cm (98.1%), lesi
>2cm (74.8%), well differentiated (97.8%), poorly differentiated (67.4%)
Laporan Kasus
 Laporan Kasus

Identitas Pasien
• Nama : INS
• RM : 18014004
• Umur : 56 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Hindu
• Suku : Bali
• Alamat : Sidemen, Karangasem
• Pekerjaan : Petani
• Status : Menikah
• Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2018
Anamnesis
Keluhan Utama

Benjolan di kepala

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUP Sanglah dengan keluhan utama
benjolan pada kulit kepala atas sebelah kiri. Pasien
mengaku telah merasakan benjolan tersebut sejak sekitar
3 tahun yang lalu. namun tidak terlalu dihiraukan oleh
pasien. Akan tetapi, sejak sekitar 1 tahun yang lalu,
pasien merasa bahwa benjolan semakin membesar. Saat
ini dikatakan benjolan berukuran 15 x 12 cm. Keluhan ini
disertai dengan rasa nyeri dan gatal yang dirasakan ketika
pasien terpapar sinar matahari. Pasien merasa tidak
terganggu aktivitasnya akibat keluhan tersebut. Keluhan
demam dan batuk pilek di sangkal oleh pasien. Mual (-),
muntah (-).
Riwayat Penyakit Dahulu dan riwayat pengobatan
Pasien merupakan pasien rujukan dari RSUD K.
Pasien sempat berobat ke dokter umum untuk keluhan nyeri dan panasnya
dan diberikan obat tetapi pasien lupa namanya. Keluhan tersebut sempat
membaik tetapi kambuh kembali ketika sudah tidak minum obat.
Riwayat operasi : Pasien belum pernah menjalani operasi.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak terdapat keluarga yang memiliki keluhan benjolan atau

keganasan pada bagian tubuh lainnya. Riwayat penyakit
sistemik dalam keluarga seperti diabetes, hipertensi, dan
lainnya juga disangkal oleh pasien
Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari berkerja sebagai petani di bawah
paparan sinar matahari dan tidak pernah menggunakan
pelindung kepala. Pasien mengatakan dirinya tidak
merokok dan tidak mengonsumsi alkohol, tetapi anaknya
di rumah mengonsumsi rokok.
PEMERIKSAAN FISIK
Status General
Kondisi umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,2oC
VAS :0
Karnofsky Score : 80
Status Generalis

Kepala : normocephali, benjolan pada pipi kiri,

Mata : konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/- , Edema palpebra -/-,
Reflek pupil isokor +/+
Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-), Pembesaran Tiroid (-)
Thorax : Pergerakan dada simetris
Jantung : Inspeksi: Iktus kordis : tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis : tidak teraba
Perkusi : Batas Atas :ICS II
Batas Bawah :ICS V
Batas Kanan :PSL Dextra
Batas Kiri :MCL Sinistra
Auskultasi: Suara jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru: Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-) , wheezing (-/-)
Abdomen: Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba,
Nyeri ketok CVA (-), balottement (-),
hepatojugular refluks (-)
Ekstremitas: Akral hangat, edema tungkai bawah (-/-)
Status lokalis

Regio bibir dan pipi kiri

• Inspeksi:
• Palpasi:
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Lengkap
(04/04/2018)Test Result Unit Reference Range
WBC 11,67 [10^3uL] (4,1-11,0)
LYMPH# 1,95 [10^3uL] (1,00-4,00)
MONO# 0,56 [10^3uL] (0,10-1,20)
EO# 0,06 [10^3uL] (0,00-0,50)
BASO# 0.06 [10^3uL] (0,00-0,10)
NEUT# 9,04 [10^3uL] (2,50-7,50)
LYMPH% 16,7 [%] (13-40)
MONO% 4,79 [%] (2,0-11,0)
EO% 0,47 [%] (0,0-5,0)
BASO% 0.52 [%] (0,0-2,0)
NEUT% 77,52 [%] (47-80)
RBC 5,42 [10^6uL] (4,0-5,2)
HGB 13,77 [g/dL] (13.5-17.5)
HCT 46,48 [%] (36,0-46,0)
MCV 85,8 [fL] (80,0-100,0)
MCH 25,42 [pg] (26,0-34,0)
MCHC 29,63 [g/dL] (31,0-36,0)
RDW 12,43 [%] (11,6-14,8)
PLT 313,80 [10^3uL] (150-440)
 Kimia Klinik dan FH (10/08/2017)

Test Result Unit Reference

Range

BUN 11,9 mg/dL 8.00-23.00

Kreatinin 0.79 mg/dL 0,70-1,20

PPT 13,8 detik 10.8-14.4

APTT 28,1 detik 24-36

INR 1.13 0,9-1,1

Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan
Pemeriksaan imaging
imaging

• Thorax PA (11/04/2018)
Kesan:
– Cor dan pulmo tak tampak kelainan .
– Terpasang internal fiksasi interpedicular CV th 8-12dengan
kedudukan dan aposisi cukup .
– Saat ini tak tampak proses metastase pada paru dan tulang yang
tervisualisasi .

• MSCT Scan kepala tanpa kontras (17/04/2018)

Kesan:
– Penebalan ireguler SCALP region parietal kiri yang mendestruksi
os calvaria disekitar lesi tersebut disertai lymphadenopati colli
– Tak tampak infiltrasi/metastase pada parenkim otak
– Mucocele sinus maksilaris kanan
– Hippertropy chonca nasi bilateral
Diagnosis

• Squamous Cell Carcinoma (SCC)

Penatalaksanaan
• Farmakologi
Terapi simptomatik : Analgesik, rawat luka
• Non Farmakologi
Pro wide eksisi + rekonstruksi
Nutrisi adekuat
Psikoterapi supportif
KIE dan edukasi keluarga
BAB IV
PEMBAHASAN
TEORI
Penegakan Diagnosis
Anamnesis : (Manuaba, 2010)
• Insidensi
• Riwayat pertumbuhan tumor de novo
• Adanya faktor risiko (solar burn,
mengunyah tembakau)
Pemeriksaan Fisik
Bentuk morfologi : bunga kol, ulserasi
Histopatologi : berbatas tegas, berwarna
merah, keratinasi yang menonjol dengan
anaplastik nekrosis, keratin pearls
KASUS
Pasien laki-laki 58 th, keluhan utama
muncul benjolan pada bibir sebelah kiri
yang semakin lama semakin membesar,
disertai dengan nyeri yang mengganggu
aktivitas. Pasien seorang petani, terpapar
mataha
Histologi :jaringan yang ditutupi kulit dan
adnexa kulit, mengandung massa tumor
terdiri dari proliferasi sel-sel epitel
squamous neoplastik yang membentuk
struktur pulau-pulau solid, infiltratif di
antara stroma jaringan ikat. Tampak
banyak keratin individual dan beberapa
keratin pearls. Di antaranya tampak
sebaran sel radang limfoplasmasitik
sebagian membentuk agregat dan
ekstravasasi eritrosit.
TEORI
Imaging : menentukan staging, staging
berdasarkan AJCC 2011
Penatalaksaan sesuai teori, apabila tidak
terdapat metastasis dan ukuran > 2 cm
dapat dilakukan MMS + terapi ajuvan
dengan RT dan/atau kemoterapi
KASUS
Pada kasus tidak ditemukan adanya
perbesaran limfanodi dan metastasis ,
ditemukan T1N0M0
Dilakukan pemberian,
Farmakologi : terapi simptomatik berupa
analgesik, dan rawat luka.
Non Farmakologi :
• Pro wide eksisi + rekonstruksi
• Nutrisi adekuat
• Psikoterapi supportif
• KIE dan edukasi pada pasien dan
keluarga
BAB V
SIMPULAN
• Pasien laki-laki, 58 tahun mengeluh terdapat benjolan pada
pipi bagian kiri sejak 15 tahun yang lalu. Benjolan tersebut
semakin membesar dan disertai dengan rasa nyeri. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan massa pada regio bibir dan pipi
kiri, dengan diameter 3cm, berwarna kemerahan, berdungkul-
dungkul, terdapat ulserasi dan pus, serta berbatas tegas. Pada
pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa DL, kimia
darah, Foto Skull AP/Lateral , foto thorax, dan pemeriksaan PA.
Pasien didiagnosa dengan SCC stage I regio pipi sinistra
moderately differentiated (T1N0M0) saat ini dilakukan
pemberian terapi simptomatik, dan direncanakan Pro wide
eksisi + rekonstruksi
Terima kasih