LAPORAN JAGA

BANGSAL
23 OKTOBER 2018

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 1
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Aziza

Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Talang Banjar
Pekerjaan : Iburumah tangga
MRS : 24 Oktober 2018 (Jam 16.00)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

merasa sesak dan menyesak sejak ± 5 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

• ± 3 bulan SMRS os mengalami pembesaran perut

• ± 1 bulan SMRS os mengeluhkan perut semakin membesar (lingkar perut 120cm)
• ± 5 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak dan menyesak
• ± 3 hari SMRS, os mengeluhkan BAB cair, warna kekuningan, sebanyak ±1x,
konsistensi air dibandingkan ampas sama, BAK berwarna kuning muda dan
terkadang bening. Selain itu os juga mengeluhkan sesak nafas dan mual.
• Tidak ada penurunan nafsu makan namun bila makan terlalu banyak, os merasa
sesak.
• ± 3 hari SMRS, os mengeluhkan kaki bengkak
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riw. Keluhan Serupa (+), ± 3 bulan SMRS, os merasa perut membesar, os mencari pengobatan dan
lingkar perut pernah berkurang
• Riw. Hipertensi (+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Keluhan serupa pada keluaarga (-)

• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Os adalah seorang Ibu Rumah Tangga

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit Berat, cara baring miring
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit
RR : 24 x/menit, abdominotorakal
SpO2 : 53%
Temperatur : 36,2°C
BB/TB :-
IMT :-
Lingkar perut : 120 cm
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-),
Mata turgor kembali cepat
CA (+/+), SI (+/+), pupil
isokor, RC (+/+) Kepala
Normocephal, rambut
Hidung mudah dicabut
Deviasi septum (-), lendir (-),
Pendarahan (-) Telinga
Nyeri tekan (-) serumen
Leher minimal(-)
Pembesaran KGB (-) Mulut
Bibir kering, pucat(+), sianosis (-) Faring
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis,
leukoplakia (+)
Paru Inspeksi:
Tidak Simetris
Palpasi: nyeri tekan (-) Fremitus taktil Jantung
ka=ki I: tidak tampak
Perkusi: hipersonor P :Iktus kordis teraba di ICS V
Auskultasi: Rh(+/+) Wh (+/+)
linea midclavicula sinistra
P :Batas jantung dbn
A : BJ I/II reguler, mur-mur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, striae (+)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) dbn Akral hangat, CRT <2 dtk
Palpasi : nyeri tekan kiri atas (+), hepar dan
lien tidak teraba, ballotement
ginjal (-) ,nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : hipertimpani, ascites (+)

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral dingin, CRT <2 dtk,
edema (+)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN Elektrolit
WBC : 6,82 (109/L) Na : 146,18 mmol/l
HGB : 6,7 g/dL K : 5,6 mmol/l
RBC : 2,58(1012/L) Cl :119,96 mmol/l
MCV : 81 fl
Ca : 1,45 mmol/l
MCH : 28,2 pg
Kesan : Hiponatremia dan
MCHC : 348 g/l
PLT : 197 (109/L) Hipokalsemia

GDS: 169 mg/dl Faal Ginjal

Ureum : 83 mg.dl
Kesan : Anemia Normositik
Normokrom
Kreatinin : 1,0 mg/dl
Kesan : fungsi ginjal
terganggu
Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Bangsal
Hb Sahli: 9 g/dL

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

DAFTAR MASALAH
 DIAGNOSIS
Asites Massif ec Sirosis Hepatis stadium decompensata +
Anemia + Hipoalbuminemia + Hiperkalsemia
 DIAGNOSIS BANDING

Anemia ec. Defisiensi besi

Anemia ec. Sideroblastik
Asma Bronkhial
SOPT
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Jelaskan tentang penyakit pasien IVFD RL 20 tpm
- Tirah baring Nistatin Oral Drops 3x1
PO. TDF 1x300 mg
 Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan CD4
Pemeriksaan Serum Iron, Ti BC dan Ferritin
Rontgen Thorax
Spirometri
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam