LAPORAN JAGA

BANGSAL
21 DESEMBER 2018

FKIK UNIVERSITAS JAMBI

Profesi Dokter
 “
◉ PASIEN 4
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sester Br Sinulingga

Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : RT 23 Dusun III
Pekerjaan : IRT
MRS : 22 Desember 2018 (Jam 03.30)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan demam disertai menggigil

sejak ± 1 hari SMRS

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Perjalanan Penyakit

• Kurang lebih 1 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam dirasakan

hilang timbul, suhu demam dirasakan tinggi, namun pasien tidak mengukur
suhu tubuhnya dengan termometer. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut
bagian kanan. Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak menjalar. BAK
berwarna kuning tua, BAK dirasakan tidak nyeri, tidak panas dan tidak
perih. Tidak ada keluhan BAK berpasir maupun BAK tersendat-sendat.
Volume BAK dirasakan cukup, lampias dan pancaran seperti biasa.
• Pasien juga mengeluhkan mual & muntah, muntah berisi apa yang dimakan.
Frekuensi muntah kurang lebih 4-5x/hari, jumlah kurang lebih ¼ gelas
belimbing. Kurang lebih 5 jam SMRS pasien mengeluhkan demam yang
semakin memberat & disertai menggigil. Keluhan mual & muntah masih
ada, BAB normal & BAK berwarna kuning tua.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Riw. Keluhan Serupa (+) 2 bulan yang lalu

• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)
• Riw. Penyakit ginjal (-)
• Riw. SC (+) 3 bulan yang lalu

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat Penyakit Keluarga

• Riw. Keluhan serupa pada keluarga (-)

• Riw. Hipertensi (-)
• Riw. DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan seorang IRT

• Tinggal bersama suami dan 2 orang anak
• Riw. Konsumsi obat anti nyeri (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN GENERALISATA

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
“
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
GCS : (E4 V5 M6)
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
RR : 20 x/menit, abdominotorakal
SpO2 : 98%
Temperatur : 37,8 °C
BB/TB : 58 kg/158 cm
IMT : 23,67 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK Kulit
Sawo matang, pigmentasi (-),
Mata turgor kembali cepat
CA (+/+), SI (-/-), pupil
isokor, RC (+/+) Kepala
Normocephal, rambut
Hidung tidak mudah dicabut
Deviasi septum (-), lendir (-),
Pendarahan (-) Telinga
Nyeri tekan (-) serumen
Leher minimal(-)
Pembesaran KGB (-), JVP Mulut
5+1 cmH20 Bibir kering (+), sianosis (-) Faring
Tonsil T1/T1, tdk hiperemis.
Jantung
Paru Inspeksi:
Tidak Simetris
I: ictus cordis tidak tampak
Palpasi: nyeri tekan (-) Fremitus taktil P :Iktus kordis teraba di ICS V
ka=ki linea midclavicula sinistra
Perkusi: sonor P :atas: ICS II parasternal sin
Auskultasi: Rh(-/-) Wh (-/-) Kanan: ICS IV parasternal dex
Kiri: ICS V midclavicula sin
A : BJ I/II reguler, mur-mur (-),
gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar, striae (-)
Ekstremitas sup
Auskultasi : BU (+) normal Akral hangat, CRT <2 dtk,
Palpasi : nyeri tekan lumbal dextra (+), edema (-)
nyeri tekan suprapubik (+), hepar
dan lien tidak teraba, ballotement
ginjal (-) ,nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : timpani

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas inf

Akral hangat, CRT <2 dtk,
edema (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
IGD
DARAH RUTIN Elektrolit
WBC : 18,93 (109/L) Na : 137,29 mmol/l
HGB : 8,3 g/dL K : 3,46 mmol/l
RBC : 3,33 (1012/L) Cl : 100,45 mmol/l
MCV : 71,8 fl Ca : 1,09 mmol/l
MCH : 24,9 pg
Kesan : Hipokalemi,
MCHC : 347 g/l
PLT : 150 (109/L)
Hiperkalsemi
HCT : 23,9
Faal Ginjal
GDS : 110 mg/dl Ureum : 41 mg/dl
Kreatinin : 2,3 mg/dl
Kesan : Leukositosis, Anemia
Hipokromik Mikrositik

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Bangsal
Hb Sahli: 8 g/dL Urin
Warna : Kuning Keruh
BJ : 1015
Protein : +
Glukosa: -
Nitrit :+

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 DAFTAR MASALAH

 Demam
 Nyeri tekan lumbal dextra
 Nyeri tekan suprapubik
 Sindrom Dispepsia
 Leukositosis
 Proteinuria, Nitrit
 Anemia Hipokromik Mikrositik
 DIAGNOSIS
Diagnosis Primer: Susp. Pyelonefritis Akut, Acute Kidney
Injury
Diagnosis Sekunder: Dispepsia Dismotiliti, Anemia
Hipokromik Mikrositik
 DIAGNOSIS BANDING

- Urolitiasis
- Nefrolitiasis
 TATALAKSANA

Non-Farmakologi Farmakologi
- Istirahat IVFD RL 20 tpm
- Diet: Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Diet Lambung II
- Makanan lunak 3x/hari
Inj. Ceftriaxone 1x2 gr
- Monitor asupan PO. Paracetamol 3x500 mg (bila suhu
Observasi TTV >38)
Edukasi:
PO. Domperidon 3x10 mg
- Jelaskan mengenai penyakit yang dialami px
- Jelaskan mengenai faktor resiko
- Asupan nutrisi tetap dijaga
- Menjaga personal hygine
- Lapor bila suhu pasien meninggi
 Pemeriksaan Anjuran

SADT
Kultur urin
Kultur darah
USG Abdomen
CT-Scan Abdomen
 PROGNOSIS

• Quo ad vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam