LAPORAN JAGA

Sabtu,20 oktober 2018 –Minggu, 20 0otober 2018

14.00 – 08.00 wib
2

▸ Nama : Ny. M
▸ Jenis kelamin : Perempuan
▸ Umur : 59 tahun
▸ Pekerjaan : Petani
▸ Alamat : Jl.Petaling RT. 34
3

▸ Keluhan utama
Sesak nafas yang memberat sejak ± 1 bulan SMRS
4

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat aktivitas ± 1 hari yang SMRS.
± 7 hari SMRS os mengalami sesak nafas yang mengganggu aktivitas,berkurang saat
istirahat dan untuk meringankan keluhan Os tidur menggunakan 2 bantal, Os belum
pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan keluhan, Os juga mengeluhkan berat
badan yang semakin menurun
± 3 hari SMRS juga mengeluhkan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk, nyeri terasa
memberat keluhan sesak nafas, Os. berobat ke bidan dan diberi obat Omeprazole dan
Ranitidin untuk menghilangkan nyeri ulu hati, namun nyeri tidak menghilang setelah
minum obat tersebut, Mual (+), Muntah (-).
± 2 hari SMRS Os mengeluhkan BAB dengan konsistensi cair disertai ampas berwarna
kuning, lendir (-), darah(-).
± 1 hari SMRS keluhan sesak semakin memberat,tidak berkurang saat istirahat, Os.
Memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Raden Mattaher Jambi, batuk (-).
▸ Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat penyakit serupa
- (-)
- Riwayat peyakit kuning (-)
- Riwayat penyakit DM (-)
- Riwayat penyakit
Hipertensi (-)
▸ Riwayat penyakit keluarga
• Tidak ada keluarga
pasien yang sakit seperti
ini
• Riwayat penyakit
Hipertensi (-)
• Riwayat penyakit
Diabetes Melitus (-)
▸ Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien bekerja sebagai petani dan memiliki 4 orang anak.
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Stupor
Tanda vital : TD : 80/60mmHg
RR : 30x/menit
N : 101x/menit
T : 36 oC
SpO2 : 95%
Status Generalis

KULIT
▸ Warna : kuning langsat
▸ Efloresensi : (-)
▸ Pigmentasi : (-)
▸ Edema : (-)
▸ Ikterus : (-)
▸ Petechie : (-)
Status Generalis

Kepala
▸ Bentuk : Normochepal, Simetris
▸ Rambut : merata, tidak mudah dicabut
▸ Deformitas : (-)
▸ Nyeri tekan saraf : (-)

Mata
▸ Konjungtiva : Anemis (+/+)
▸ Sklera : Ikterik (+/+)
▸ Pupil : Isokor (+/+), Reflek cahaya (+/+), 3mm/3mm
▸ Kelopak : Edema (-/-), cekung (-/-)
▸ Gerakan kedua bola mata : bebas
▸ Lapangan Penglihatan : dbn
Status Generalis

Hidung
• Bentuk : Normal
• Sekret : (-)
• Septum: Deviasi (-)

Mulut : Bibir sianosis (-), bibir kering (-), T1 – T1

Telinga
• Bentuk : Normal
• Cairan : (-)
• Nyeri tekan : (-)
• Fungsional : Baik

Leher : pembesaran KGB (-), JVP 5 + 2 cmH20

Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris, penggunaan otot bantu nafas

(-), luka/infeksi (-), sikatrik (-), Spider
nervi (-)
Palpasi : Tidak diperiksa
Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), rhonki (+/+),wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus teraba di ICS V midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung
Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Kanan : ICS IV linea Sternalis dextra
Kiri : ICS V linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : datar , jaringan parut(-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi :supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Superior : akral dingin, CRT < 2 dtk, Edema (-/-),
Inferior : akral dingin, CRT < 2 dtk, Edema (-/-),
14

▸ Pemeriksaan kekuatan motorik

Ekstremitas
Superior : 0
Inferior :0
15

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

▸ Hb Sahli : 4 gr/dL
16

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

▸ urin rutin ( manual)

glukosa tidak dapat dilakukan karena benedict tidak ada
protein tidak ada

Urin Rutin ( pakai stick)

Keton : (-)
Warna : kuning pekat
Protein : -
Glukosa : -
Blood : ( -)
17

Pemeriksaan Laboratorium Sederhana

Urin rutin (manual )

1. Makroskopis : kuning pekat
endapan tidak ada
kekeruhan jernih
darah (-)

2. mikroskopis
protein (-)
18

Hasil laboratorium IGD

Faal ginjal : hasil hematologi :
▸ Ureum :142 mg/dl - WBC : 42,23
▸ Kreatinin : 4,16 mg/dl - RBC : 1,8
- HGB : 3,6 g/dl
-MCV : 58,7 fL
Pemeriksaan elektrolit : -MCH : 20 pg
Natrium(Na) : 133,38mmolo/L -MCHC : 340 g/L
Kalium (K) : 5,93 mmol/L -HCT : 10,6 %
Chlorida (CI) : 102,89 mmol/L -PLT : 556
Calsium (Ca) : 1,40 mmol/L
19

Daftar Masalah

- Sesak nafas
- Nyeri ulu hati
- Berat badan menurun
- BAK berwarna kuning pekat
- BAB cair
DIAGNOSIS KERJA : Bronkopneumonia + sepsis +
anemia
DIAGNOSA BANDING :
Tumor paru
Bronkitis
ANJURAN PEMERIKSAAN
USG Abdomen
Foto Rongten Thoraks
 PENGOBATAN SEMENTARA

Non Farmakologi: Farmakologi

▸ Tirah baring
▸ Hindari makanan asem dan pedas
▸ Nutrisi tambahan
 02 10 lt/m
 IVFD Nacl 0,9%
 Inj Ranitidin 2x1 25 mg 1 ampul
 Inj furosemid 1ampul
 Asam folat 3x1
 Pasang kateter
Prognosis

▸ Quo ad vitam : Dubia ad malam

▸ Quo ad functionam : Dubia ad malam
▸ Quo ad sanationam : Dubia ad malam